Strukturale Analyse sozialen Verhaltens SASB
und interpersonale Psychotherapie von
Persönlichkeitsstörungen

Markus Frauchiger, CH-3097 Liebefeld bei Bern

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Inhaltsverzeichnis


1. Einleitung 3

Teil I: Die Strukturale Analyse sozialen Verhaltens SASB

2. Historische Entwicklung 5
2.1. Theorieentwicklung des Interpersonalen Ansatzes
2.2. Circumplex-Model-Entwicklung

3. SASB als Modell 6
3.1. Die drei Fokusperspektiven
3.2. Cluster-Model und Full-Model

4. SASB als Diagnoseinstrument 7
4.1. Probleme mit dem DSM-Diagnosesystem
4.2. SASB-Codierungen bei Persönlichkeitsstörungen
4.3. Intrex-Fragebogen und das strukturierte Interview

Teil II: Theoretische Konzepte zur Diagnostik

5. Objektbeziehungen und psychoanalytischer Hintergrund von SASB 9
5.1. Kernbergs Strukturniveaus des Charakters
5.1.1. Höhere Strukturebene der Charakterpathologie
5.1.2. Mittlere Strukturebene der Charakterpathologie
5.1.3. Niedere Strukturebene der Charakterpathologie
5.1.4. Niederste Strukturebene der Charakterpathologie
5.2. Psychoanalytische Entwicklungspsychologie nach Margaret Mahler
5.3. Ergebnisse der Säuglingsforschung

Teil III: Psychotherapie von Persönlichkeitsstörungen

6. Objektbeziehungstherapie nach Sheldon Cashdan

7. Psychoanalytische Kurzpsychotherapie 15
7.1. Der dynamische Fokus und das "zyklisch maladaptive Muster" CMP

8. Interpersonelle Psychotherapie 17
8.1. SASB-geleitete rekonstruktive Therapie nach Benjamin (SASB-RCL)
8.1.1. Typische Beziehungsmuster
8.1.2. Fünf Kategorien der "richtigen" Intervention

9. Diskussion

10. Anhänge: Abbildungen und Tabellen 27

11. Literatur


1. Einleitung

Während des von Barbara Heiniger im Wintersemester 1994/95 angebotenen Seminars "Persönlichkeitsstörungen" bot sich mir die Gelegenheit, mich mittels eines Referats und einer Seminararbeit im Hauptfach Klinische Psychologie mit (interpersonalen) Psychotherapiemethoden einerseits und mit der Strukturalen Analyse Sozialen Verhaltens (SASB) andererseits auseinanderzusetzen. Da ich im Herbst 1994 mein zweites Klinisches Praktikum in der Klinik für Psychosomatische Medizin in Grönenbach (Allgäu, BRD) absolviert und dort mit vielen als "persönlichkeitsgestört" (v.a. Borderline-Syndrom) diagnostizierten Menschen gearbeitet habe (in diagnostischen Interviews, Testungen und als Co-Therapeut in Gestalt-Gruppentherapie), interessiert mich dieser Themenkreis "Beziehungsstörungen" (worauf man nach Fiedler (1995) Persönlichkeitsstörungen durchaus fokussieren kann) sehr. In meiner Zeit als Praktikant in dieser Klinik wurde gerade der SASB-Intrex Fragebogen versuchsweise als Diagnostikum eingeführt. Er gehört heute (1997) zu einem selbstverständlichen Teil der diagnostischen Prozedur beim Klinikeintritt.

So hatte ich auch Gelegenheit, im Dialog mit Klienten verschiedene Interaktionsmuster (die sich mit SASB abbilden lassen) am eigenen Leibe mitzuerleben.
Nicht zuletzt war es spannend, meine eigenen interpersonalen Muster mithilfe des SASB-Intrex Fragebogens zu reflektieren ...

Meinen Dank möchte ich insbesondere Konrad Stauss und Robert Mestel von der Klinik für Psychosomatische Medizin Grönenbach aussprechen; und zwar für ihre hilfreichen Hinweise zum Gebrauch und zur Interpretation des SASB-Codierungssystems und der guten Einführung ins Konzept des Dynamischen Fokus und des Zentralen Beziehungskonfliktthemas, sowie natürlich Barbara Heiniger für die engagierte Betreuung und Korrektur dieser "grossen" Seminararbeit, welche hiermit in einer revidierten, zweiten Version, vorliegt.
Markus Frauchiger, im Mai 1995 (1. Auflage) und Januar 1997 (2. Auflage) sowie August 2001(3. Auflage)


Teil I: Die Strukturale Analyse sozialen Verhaltens SASB

2. Historische Entwicklung
2.1. Theorieentwicklung des Interpersonalen Ansatzes
Im folgenden werde ich kurz auf die Autoren eingehen, welche in ihrer Anschauung der Psychologie oder der Psychopathologie einen Schwerpunkt auf interpersonale Zusammenhänge setzten. Wie so oft in unserem Fach, entstanden erste interpersonale Ansätze in der Auseinandersetzung mit Sigmund Freuds Werk.
Alfred Adler hat in seiner Konzeption der Psychoanalyse schon früh das soziale Umfeld des Klienten berücksichtigt. Nach seiner Theorie leidet der Neurotiker nicht primär an intrapsychischen Konflikten sondern an interpsychischen Ursachen wie Minderwertigkeitsgefühlen und, damit im Zusammenhang, an seinem Machtstreben – durch diesen Fokus des "Sich-Vergleichens-mit-anderen" bildet gemäss Fiedler (1995) Adlers Persönlichkeitstheorie eine frühe Sozialtheorie.
Bei C.G. Jung finden wir Dimensionen wie Extraversion und Introversion, das kollektive Unbewusste u.v.m. welche ebenfalls der sozialen Eingebundenheit des Menschen Rechnung tragen. Weitere Psychoanalytiker mit interpersonalen Theorien waren: Karen Horney, Harald Schultz-Henke, Erich Fromm und Erik H. Erikson, der mit seiner Entwicklungstheorie der Lebens-Krisen die Psychologie nachhaltig beeinflusst hat (Erikson 1982).
Harry Stack Sullivan gilt allgemein als der Begründer des interpersonalen Ansatzes (The interpersonal Theory of Psychiatry, 1953).
Weitere Richtungen innerhalb der Psychotherapie, welche Schwerpunkte beim interpersonalen Verhalten und Erleben setzen, sind: Systemische- sowie Familientherapien; Gestalttherapie, insbesondere der Westküstenstil von E. und M. Polster, 1975, u.a.m.
Auf die weiteren Entwicklungen in der modernen Psychoanalyse wird im Kapitel 5 näher eingegangen.
Im sehr umfassenden Werk über Persönlichkeitsstörungen von Peter Fiedler (zweite Auflage 1995, Kapitel 4) werden die hier genannten Autoren eingehend behandelt.

Ausserhalb der Klinischen Psycholgie gab es schon früher Erklärungsmodelle für Interaktionen und interpersonales Verhalten - es sei hier exemplarisch auf das Werk von George Herbert Mead verwiesen (Symbolischer Interaktionismus, z.B. Mead 1972).

2.2. Circumplex-Modell-Entwicklung (Vorläufer des SASB-Modells)
Wie viele interpersonelle Modelle sozialen Verhaltens geht auch die "Structural Analysis of Social Behavior" (S.A.S.B.) zurück auf die von Timothy Leary und Mitarbeitern erstmalig vorgeschlagene Auffassung, "dass interpersonelles Verhalten sich innerhalb eines Kreismodells systematisieren lässt" (1957). Empirische Basis für die Entwicklung dieses Modells war umfangreiches Material aus gruppenpsychotherapeutischen Sitzungen, das von Leary und Mitarbeitern daraufhin gesichtet wurde, wie es sich in einem Modell abbilden lässt, das sowohl die interpersonellen Transaktionen selbst als auch die persönlichkeitspsychologischen Grundlagen dieser Transaktionen berücksichtigt (siehe z.B. Wiggins 1973). Ergebnis dieser Systematisierungen war das Modell von Leary, das insbesondere durch sein Buch "Interpersonal diagnosis of personality" (1957) bekannt wurde.
Nebst Leary’s Interpersonal Circle IPC gab es noch eine Interpersonal Checklist ICL (LaForge, zitiert in Leary 1957), die sich aber als verbesserungswürdig erwies (Benjamin 1994, p.23). Kompletter gestaltete sich Earl Schaefers Modell (1965), wo auch wieder Sullivans Dimensionen von Dominanz/Submission bzw. Liebe/ Hass zur Anwendung kamen.
Gemeinsam ist diesen Modellen die Anordnung interpersonellen Verhaltens auf einer Kreisfläche, die durch die beiden orthogonalen und bipolaren Dimensionen von Dominanz/Kontrolle (dominant/kontrollierend vs. submissiv/unterwürfig) und Affiliation (liebevoll/zugewandt vs. feindselig/ distanziert) bestimmt ist. In Anhang 8.1., Seite 27, ist dieses Modell in der Konzeption von Leary (1957) und Kiesler (1982) dargestellt. In beiden ist der Kreis in 16 Segmente aufgeteilt, die in anderen Modellen (z.B. Wiggins 1973) durch Zusammenfassen von je zwei nebeneinanderliegenden Segmenten auf acht reduziert wurden. Learys Benennung der Segmente ist im aussen liegenden Teil des Diagramms dargestellt, die sozial wenig akzeptierten Merkmale befinden sich am äusseren Rand, die sozial eher erwünschten Merkmale strukturell gleicher Verhaltensweisen, weiter innen. Im Innenbereich der Kreisfläche sind die Benennungen von Kiesler (1982) mit zwei Abstufungen bezüglich der Intensität des Verhaltens wiedergegeben.

 
3. SASB als Modell
Als vielleicht wesentlichste Neuerung finden wir im modernsten dieser Circumplex-Modelle, im SASB (Structural analysis of social behavior, nach L.S. Benjamin (1974, 1988, 1994)), eine Erweiterung des Fokus von der (subjektiv empfundenen) Fremdsicht ("wie verhalte ich mich anderen gegenüber") hin zur zusätzlichen Selbstsicht in zwei Varianten (siehe nächstes Kapitel).
Lorna Smith Benjamin, die Begründerin des SASB Systems, vergleicht die einzelnen Codierungen ihres Modells mit Musiknoten und die ganzheitliche circumplexe (kreisförmige) Darstellung mit der Melodie, die so erst entsteht und viel mehr beinhaltet als die Einzelteile (Benjamin 1994). Wie wir sehen werden, können mit dem Circumplex Muster von Interaktionen festgestellt werden, welche aus einzelnen Beobachtungen nur sehr schwer erkannt werden könnten.

Als erstes möchte ich das SASB-Modell kurz vorstellen:

3.1. Die drei Fokusperspektiven
Interaktionsmuster lassen sich mit der SASB nach drei Fokusperspektiven des interpersonellen Verhaltens jeweils dimensional auf einer Zuneigungsdimension (horizontale Achse) und einer Statusdimension (vertikale Achse) beurteilen und ihre Einordnung im Circumplex- Raum ergibt die entsprechende Zuordnung zu einem der Cluster. So führt beispielsweise die gleiche positive Ausprägung auf der Zuneigungs- und auf der Status-Dimension im Fokusbereich I (Andere) zum Cluster 1/2: bestätigen, verstehen.

Fokus I (Andere): Hier ist die interaktionelle Aufmerksamkeitsrichtung in der Interaktion des Betroffenen auf den Interaktionspartner bezogen, seine Haltung ist transitiv. Auf der Zuneigungsdimension kann sie zwischen den Extremen "feindselig" versus "freundlich-zugeneigt" beurteilt werden, auf der Status-Dimension zwischen "Autonomie gewährend" und "Kontrolle ausübend".

Fokus II (Selbst): Die dem Verhalten der zu beurteilenden Person zugrundeliegende Aufmerksamkeit ist selbst-bezogen und intransitiv. Die Selbstbezogenheit ist ebenfalls interpersonell gedacht und kann sich dabei (auf der Zuneigungs-Dimension) "feindselig-zurückgezogen" oder "hingebungsvoll-geniessend" darstellen, und sie kann sich auf der Statusdimension "autonom- unabhängig" vs. "nachgiebig-unterwürfig" geben.

Fokus III (Introjekt): Der Fokus "Introjekt" ermöglicht zusätzlich zur Beziehungsanalyse eine zusätzliche Beurteilung der innerpsychischen Regulation und Normierung (Inhaltsaspekt der Beziehung). Registrier- und bewertbar sind so zeit- und situationsstabile Grundhaltungen der Betroffenen sich selbst gegenüber (i.d.R. handelt es sich dabei um lebensgeschichtlich vermittelte Normen des Umgangs mit sich selbst). Introjekte lassen sich ebenfalls auf der Zuneigungsdimension (zwischen "Selbstablehnung" und "Selbstliebe") und der Statusdimension (zwischen "Spontaneität" und "selbstkontrollierender Einschränkung") einschätzen.

Bei diesem dritten Fokus wird der psychoanalytische Hintergrund von SASB deutlich. Als Entsprechung des Introjekts in der kognitiven Betrachtungsweise könnte man die Schemata sehen (z.B. Grawe 1994 oder Beck et al. 1994).

3.2. SASB-Cluster-Model und SASB-Full-Model
Es gibt grundsätzlich zwei Darstellungsversionen für den SASB-Circumplex. Sie unterscheiden sich im Auflösungsgrad ihrer Items. Während das Cluster-Modell nur auf acht Dimensionen auflöst, beinhaltet das Full-Model 32 Dimensionen. Aus diesem Grunde (sehr hohe Komplexität) wird das Full-Modell fast nur im Zusammenhang mit der SASB-Software (Benjamin 1988) verwendet. Beide Modelle sind in den Anhängen 10.2. bzw. 10.3. dargestellt.

Wolfgang Tress und MitarbeiterInnen (1993), welche seit vielen Jahren darum bemüht sind, die interpersonale Sichtweise von SASB innerhalb der Psychotherapieforschung zu etablieren, schreiben folgendes zur Anwendbarkeit der beiden Modelle:
"Diese Modelle erlauben nicht nur eine ökonomische und präzise Beschreibung des zwischenmenschlichen Verhaltens einer Person (oder spezifischer klinischer Gruppen), sondern lassen auch Voraussagen zu über zwischenmenschliche Prozesse in Dyaden bzw. Gruppen. Wird angenommen, dass ein gegebenes Verhalten bzw. ein gegebener Verhaltensstil auch eine spezifische Selbstwahrnehmung und Wahrnehmung sowie Definition einer sozialen Situation impliziert - welcher Status wird dem Interaktionspartner zugeschrieben, welche Nähe ist erwünscht etc. -, dann lassen sich über das Prinzip der Komplementarität (siehe Kapitel 8.1.1.) auch soziale Beziehungen innerhalb dieser Modelle beschreiben. In diesen Modellen heisst Komplementarität in der allgemeinsten Form, dass das zwischenmenschliche Verhalten einer Person bei seinem/ihrem Gegenüber eine (komplementäre) Verhaltensweise auslöst, die dazu beiträgt, dass das Verhalten wiederholt und damit aufrechterhalten wird; in dem zirkumplexen Modell interpersonellen Verhaltens sollen komplementäre Reaktionen folgendermassen aussehen: (a) Reziprozität auf der Kontrolldimension (Dominanz löst Unterwerfung aus, Unterwerfung löst Dominanz aus) und (b) Korrespondenz auf der Affiliations-Dimension (Feindseligkeit löst Feindseligkeit bzw. Freundlichkeit löst Freundlichkeit aus), wie es schon von Timothy Leary (1957) beschrieben wurde. Inwieweit zwischenmenschliche Prozesse dem Prinzip der Komplementarität folgen, wurde in verschiedenen Bereichen, z.B. Partnerwahl, familiäre Interaktionen, Therapeut-Patient-Beziehung, untersucht (Davies-Osterkamp in Tress et al. (1993), Seite 8, leicht gekürzt).

 
4. SASB als Diagnoseinstrument
Die Entwicklung des interpersonellen Zirkels war schon bei Leary (1957) eng verbunden mit der Frage der Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen. Dieser Ansatz ist in den letzten Jahren mit dem wiedererwachenden Interesse an der Diagnostik, aber auch an der Entwicklung von psychologischen Behandlungskonzepten für Persönlichkeitsstörungen (vgl. z.B. Beck et al. 1990, Benjamin, 1992a und 1994), wieder aufgenommen worden. Solche Fragestellungen verbinden zwei Auffassungen miteinander: Persönlichkeit sei nichts anderes als Ausdruck habitueller interpersoneller Verhaltensdispositionen einerseits, und das Hauptmerkmal von Persönlichkeitsstörungen sei eine Rigidität und Inflexibilität in interpersonellen Verhaltensdispositionen andererseits (z.B. Benjamin 1993, Millon 1981); diese Rigidität maladaptiver Verhaltensmuster führe bei den Interaktionspartnern zu je spezifischen Reaktionsweisen, wodurch die maladaptiven Muster der Patienten nicht korrigiert, sondern aufrechterhalten werden. Nach dieser Auffassung unterscheiden sich die verschiedenen Persönlichkeitsstörungen im Ausprägungsgrad ("Profil") der im zirkumplexen Modell systematisierten Verhaltensstile. Damit könne auch die von Klinischen Psychologen häufig beklagte Heterogenität in der Art der DSM-III-R-Deskriptoren durch eine strikt interpersonelle Sichtweise reduziert werden. Die Klassifikation von Persönlichkeitsstörungen folgt dann einer aus dem interpersonellen Modell abgeleiteten Taxonomie mit dem Ziel, sowohl die Reliabilität der Diagnostik zu verbessern als auch differentielle Therapieansätze zu entwickeln (z.B. Linehan 1989; Linehan/Kehrer 1993; Benjamin 1994).

Susanne Davies-Osterkamp (in Tress et al. 1993) sieht einen weiteren Vorteil in der diagnostischen Anwendung des SASB-Modells darin, dass dieser Ansatz eine einheitliche psychologische Sichtweise und Terminologie, innerhalb derer eine Verknüpfung von diagnostischen Aussagen und genetischen Hypothesen bei den Persönlichkeitsstörungen möglich wird. Darüber hinaus lässt sich in ihm die Entwicklung differentieller Interventionsstrategien in der Therapieplanung innerhalb desselben Modells begründen (stringenter Theorie-Interventions-Bezug). Das Modell ist zudem so ausformuliert, dass eine empirische Ueberprüfung der postulierten Verknüpfung zwischen ätiologischen Hypothesen, diagnostischen Aussagen und therapeutischen Strategien prinzipiell möglich wird (z.B. Grawe-Gerber/Benjamin 1989).

4.1. Probleme mit dem DSM-Diagnosesystem
Lorna Smith Benjamin (1994) ist der Ansicht, dass SASB-Codierungen Persönlichkeitsstörungen besser voneinander differenzieren würden als die herkömmlichen relativ ungenauen DSM-III-R (und -IV)-Kriterien. Die mit diesen Diagnoseinstrumenten erhobenen hohen Komorbiditätsraten können mit einer SASB-Diagnostik erheblich reduziert werden. Sie ist der Ansicht, dass die rein phänomenologische Betrachtungsweise (auf die man sich in den Klassifikationssystemen DSM und ICD geeinigt hat) bei Persönlichkeitsstörungen nicht ausreicht, sondern dass zusätzlich dynamische Abläufe im Interaktionsverhalten in die Diagnostik miteinfliessen müssen. Zudem sei dem Selbsterleben des Klienten in den beiden grossen Klassifikationssystemen nicht genügend Rechnung getragen (Benjamin 1994, pp 3).
Nebst der SASB-Diagnostik von Benjamin gibt es u.a. auch einen sehr verbreiteten Strukturierungsansatz von Otto F. Kernberg. Dieser wird im Kapitel 5.1. ausführlich referiert.

4.2. SASB-Codierungen bei Persönlichkeitsstörungen
Von Lorna Smith Benjamin (1987, 1994) wurde die unter 4. beschriebene interpersonelle Sichtweise von Persönlichkeitsstörungen innerhalb des zirkumplexen Modells erweitert und präzisiert, indem sie die für eine Persönlichkeitsstörung spezifischen interpersonellen Erlebens- und Verhaltensdispositionen in Kategorien des interpersonellen Zirkels auf die drei Fokus-Ebenen "übersetzt" und mit entsprechenden, empirisch grundsätzlich überprüfbaren, Hypothesen über die interpersonelle Genese dieser Dispositionen verbindet. Damit seien dann für die verschiedenen Persönlichkeitsstörungen auch, nach dem SASB-Modell inhaltlich bestimmbare, therapeutische Strategien zu entwickeln.

Anhang 10.7., Seite 35, zeigt die von Benjamin postulierten SASB-Codierungen für alle elf im DSM-III-R klassifizierten Persönlichkeitsstörungen. Die verschiedenen Kreuzchen in der tabellarischen Darstellung liessen sich natürlich auch auf dem "Circumplex" darstellen; sie könnten deshalb ohne weiteres in eine Kreisform gebracht werden. Empirische Ueberprüfungen dieser Hypothesen stehen bislang meines Wissens noch aus. Die klinische Relevanz ist sicherlich sehr hoch.

4.3. Intrex-Fragebogen und das strukturierte Interview
Etwas an den psychiatrischen "Psycho-Status" erinnernd, erweist sich das sogenannte "Dynamic Assessment Interview" DAI (Benjamin 1994, pp 68) als hilfreich bei der Diagnostik insbesondere von Persönlichkeitsstörungen. In Anhang 8.6. ist dieses Diagnostikum wiedergegeben. Weil ich im folgenden etwas ausführlicher auf den Intrex-Fragebogen eingehen werde, verzichte ich hier auf weitere Kommentare zum DAI und auch zum strukturierten Interview von Kolb und Kernberg (siehe zusammenfassend Rohde-Dachser 1996, Anhang 1).
Insbesondere weil ich die Anwendung des SASB-Intrex-Fragebogens aus der Praxis kenne, möchte ich diesen hier etwa ausführlicher behandeln:
In diesem strukturierten Interview, das als schriftliche Fragebogenform vorliegt, werden alle acht Cluster des SASB-Modells mit je vier Items auf den drei Fokus-Ebenen abgefragt. Es handelt sich um eine Selbst-Einschätzung des eigenen interpersonalen Verhaltens im Kindesalter (meist zwischen 5 und 10 Jahren, wobei das Bezugsalter laut Benjamin modifiziert werden kann), gegenüber sich selbst und gegenüber Mutter bzw. Vater (je zwei Foki), so dass sich insgesamt fünf Fragebögen zu je 36 Items ergeben. Diese sind in der Regel in weniger als einer Stunde ausgefüllt. Wichtig dabei ist, dass (insbesondere bei Menschen mit einer strukturellen Ich-Schwäche (Kernberg 1988)) dabei die Möglichkeit besteht, während des Ausfüllens (oder kurz danach) sich über hochkommende Emotionen, Bilder, Erinnerungen, Gedanken etc. mit dem Therapeuten auszutauschen. Somit ergibt sich bereits bei der Anamnese eine Prozessdiagnostik, die erste therapeutische Interventionen und Hilfestellungen ermöglicht. In diesem Sinne können die Bögen mehrmals angewendet werden (im Sinne von prae- und post-Messungen, siehe Grawe/Braun 1994), oft mit dem "schönen" Resultat, dass sich mit der Zeit tatsächlich negative Interaktionsmuster (z.B. Cluster 7) verschieben in Richtung konstruktiver Interaktion (z.B. Cluster 3). Zur therapeutischen Anwendung vergleiche Teil III dieser Arbeit. Ein Beispiel des Intrex-Fragebogens sowie eine Auswertung dazu befinden sich in den Anhängen 10.4. und 10.5.


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Teil II: Theoretische Konzepte zur Diagnostik

5. Objektbeziehungen und psychoanalytischer Hintergrund von SASB

Um das SASB-System inhaltlich noch besser in die bestehenden klinischen Theorien einzubetten möchte ich im folgenden auf eine (von zahlreichen) theoretische Quelle von SASB speziell eingehen. Andere Quellen und Bezüge, wie die "interpersonale Psychiatrie" von H.S. Sullivan oder G.H. Meads "Symbolischen Interaktionismus" sind aber als ebenso wichtig anzusehen, auch wenn sie im folgenden nur am Rande besprochen werden.

Wesentliche Impulse für ein interpersonales (hier: objektbeziehungstheoretisches) Verständnis von Persönlichkeitsstörungen gehen von Otto F. Kernberg (1978, 1980) aus. Nach seiner Auffassung bleiben insbesondere bei den sogenannten Narzisstischen- und Borderlinestörungen frühe (traumatische) Objektbeziehungen (deshalb auch der Begriff der "frühen" Störung) für das spätere Beziehungsverhalten in der Weise bestimmend, dass verschiedenste, affektiv diffuse oder konflikthafte Selbst- Repräsentanzen und Objekt-Repräsentanzen erhalten geblieben sind, meist in Form von Introjekten (diese werden mittels SASB erstmals explizit "messbar"). Für ihren Umgang mit Beziehungsambivalenzen (insbesondere in der frühen Eltern- Kind-Beziehung) entwickeln die betroffenen Personen alsbald eine besondere Form des Selbstschutzes (oder auch eines Vulnerabilitätsschutzes), der für das weitere Leben bestimmend bleibt. Kernberg bezeichnet diese besondere Form der Abwehr als Spaltung:
"Von den Betroffenen werden die Selbst- und Objektrepräsentanzen, weil ihre Differenzierung und Integration im Selbst nicht gelernt wurde, zum Schutz vor interpersoneller Verletzung nur jeweils einseitig entweder zur Idealisierung oder zur Abwertung gegen die eigene oder gegen anderen Personen in Anwendung gebracht" (Kernberg 1978). Er erklärt damit die insbesondere in der Borderline-Störung "persistierenden, affektiven Instabilitäten, die fluktuierenden Symptombildungen, die abrupten Einstellungsverschiebungen und den episodischen Verlust der Impulskontrolle, die so als Selbstschutzmöglichkeit vor potentiell verletzenden Beziehungserfahrungen aufgefasst werden können" (Rohde- Dachser 1996).

Spätestens mit der Theorieerweiterung zur Analyse intrapsychischer Objektbeziehungen und der Narzissmusentwicklung wird in der Psychoanalyse auch das Freudsche Diktum von der Unbehandelbarkeit schwerer narzisstischer Charakterstörungen (mittels Psychoanalyse) zunehmend aufgegeben. Anders als bei neurotischen Konflikten, wo es dem Analytiker darum geht, unbewusste Triebregungen, Affekte, Über-lch-Restriktionen und Abwehrmechanismen anhand von Beziehungserfahrungen in der Therapie und mittels einsichtsvermittelnder und sinnsetzender Deutungen zugänglich zu machen, kommt es im Kontext der Behandlung von Persönlichkeitsstörungen, die sich auf ein objekt-beziehungs-theoretisches Verständnis bezieht, darauf an, Entwicklungsdefizite im Bereich der realen Objektbeziehungen zu beheben. Diese therapeutischen Versuche der Nachentwicklung und Nachreifung im Bereich schwer reflektierbarer ich-syntoner Beziehungsstörungen (etwa, andere Menschen in Persönlichkeits- und Lebensbereichen von sich selbst abgegrenzt erleben zu können oder zwischen Phantasie und Realität unterscheiden zu lernen), setzen jedoch zugleich andere Ansprüche und Ziele als die herkömmliche psychoanalytische Therapie. Diese Neuorientierung hat deshalb dort, wo die objektbeziehungstheoretische Aetiologieperspektive konsequent in Therapieüberlegungen übertragen wurde, zu einer erheblichen Veränderung und Innovation gegenüber den klassisch-psychoanalytischen Settingvorschriften geführt. Zugleich wurde eine Entwicklung phänomen- und störungsspezifischer Differenzierungen in der psychoanalytischen Behandlung eingeleitet, deren langfristige Wirkungen gegenwärtig kaum einschätzbar sind.
Diese Perspektive innerhalb der klassischen Psychoanalyse ist sehr gut wiedergegeben in den Werken von Greenberg und Mitchell (1983), Cashdan (1990) und Bacal/Newman (1994). Die Veränderungen innerhalb der "Theorien des Selbst" gibt Christiane Ludwig-Körner (1992) m.E. sehr prägnant wider.

 
5.1. Kernbergs Strukturniveaus des Charakters
Kernberg (1980) ist der Ansicht, dass die interpersonelle Theorie Sullivans (siehe Kapitel 2 bzw. Sullivan 1953) "bis zu einem gewissen Grade" zum Bestand der psychoanalytischen Objektbeziehungstheorie gerechnet werden könne, wobei diese verstanden wird als die Beschäftigung "mit der Internalisierung von zwischenmenschlichen Beziehungen, ihrem Beitrag zu normalen und pathologischen Ich- und Ueber-Ich-Entwicklungen und den Wechselwirkungen zwischen intrapsychischen und zwischenmenschlichen Objektbeziehungen" (S. 54). Wenngleich er Sullivans Konzeption wegen des Fehlens einer ausgearbeiteten Strukturtheorie kritisiert, so stellt er dennoch fest: "Trotzdem stellt die Hervorhebung des grundlegenden Charakters zwischenmenschlicher Beziehungen als Determinanten intrapsychischer und zwischenmenschlicher Strukturen einen sehr wichtigen Beitrag zur Objektbeziehungstheorie dar" (S. 124).

Komplementär zu den elf im DSM-III-R klassifizierten Persönlichkeitsstörungen sind Kernbergs "Strukturebenen der Charakterpathologie" zu betrachten. Sie bilden somit keine weitere diagnostische Konkurrenz, sondern eine psychodynamische Ergänzung dazu. So ist es denn auch möglich, dass z.B. eine Narzisstische Persönlichkeitsstörung (NPS) je nach Ausprägung, Grundpersönlichkeit und insbesondere nach Art der Abwehrmechanismen auf jedem der drei Strukturniveaus diagnostiziert werden kann. Vor allem von Seite vieler Praktiker im klinischen Bereich wird diesem System eine hohe klinische Relevanz bescheinigt (insbesondere deshalb, weil die therapeutischen Implikationen sich je nach Charakterniveau erheblich unterscheiden. So ist z.B. auf den beiden niedersten Ebenen viel Vorsicht und Stützung empfohlen, währenddem auf der höheren Strukturebene (die meisten Neurotiker ohne Achse-II-Diagnose) auch konfrontative, aktive Techniken zur Anwendung kommen sollten.
Ich folge im weiteren sehr stark dem Originalton (Hervorhebungen M.F.) aus einigen der zentralsten Passagen von Otto F. Kernberg. Dies, weil ich den sehr psychoanalytisch geprägten Sprachstil (der sich stark von unserer Alltags- und auch der allgemein psychologischen Sprache an unserer Universität unterscheidet) möglichst naturgetreu wiedergeben möchte. Eine zusammenfassende "Uebersetzung" in kognitionspsychologische Termini erscheint mir sehr schwierig, wenn nicht gar unmöglich. Die ursprünglichen Intentionen würden so m.E. unzulässig verfälscht. Obwohl ich grundsätzlich eine Integration psychoanalytischer Konzepte in kognitiv-behaviorale Therapieverfahren sehr begrüsse (siehe dazu meine eigene Diplomarbeit (1997, in press) oder auch, stellvertretend für die sehr umfangreiche Literatur den Sammelband von Norcross und Goldfried aus dem Jahre 1992). Aus den genannten Gründen zitiere ich im folgenden, in leicht gekürzter Weise, aus Kernberg (1980, S. 144 ff.):

5.1.1. Höhere Strukturebene der Charakterpathologie
"Auf dieser Ebene der Persönlichkeitsorganisation besitzt der Patient ein relativ gut integriertes, aber strenges, perfektionistisches und strafendes Ueber-Ich. Das Ich des Patienten ist gut integriert, da die Ich-Identität (Erikson 1982) und die ihr zugehörigen Komponenten, ein stabiles Selbstkonzept (Ludwig-Körner 1992) und eine stabile Vorstellungswelt, gut etabliert sind. Exzessive Abwehrvorgänge gegen unbewusste Konflikte, welche das Ich einschränken, sind um die Verdrängung zentriert. Die Charakterabwehr ist weitgehend hemmender oder phobischer Natur, oder sie besteht aus Reaktionsbildungen gegen verdrängte Triebbedürfnisse. Die allgemeine soziale Anpassung des Patienten ist jedoch nicht ernsthaft gestört. Er hat verhältnismässig enge, stabile Objektbeziehungen und ist fähig, Schuld, Trauer und eine grosse Vielfalt von affektiven Reaktionen zu erleben [siehe auch Winnicott 1951].
Seine sexuellen und/oder aggressiven Triebderivate sind teilweise gehemmt; diese Triebkonflikte haben jedoch das Stadium erreicht, in dem die infantile genitale Phase und ödipale Konflikte deutlich vorherrschen, und es besteht keine pathologische Verdichtung von genitalen, sexuellen Strebungen mit prägenitalen aggressiv bestimmten Bestrebungen, in denen letztere vorherrschen.
Die meisten hysterischen Charaktere, Zwangscharaktere und depressiv-masochistischen Charaktere weisen eine Persönlichkeitsorganisation auf dieser Ebene auf.

5.1.2. Mittlere Strukturebene der Charakterpathologie
Auf dieser Strukturebene ist das Ueberich in weit stärkerem Masse strafend als das Ueberich bei Charakterstörungen der höheren Ebene, es ist jedoch weniger gut integriert. Es toleriert die widersprüchlichen Forderungen sadistischer, verbietender Ueberich-Kerne einerseits und relativ primitiver (magischer, überidealisierter) Formen des Ichideals andererseits. Diese letztgenannten Forderungen, nämlich grossartig, mächtig und physisch attraktiv zu sein, stehen neben strengen Forderungen nach moralischer Perfektion; man kann sie in den teilweise verwischten Ueberich- Grenzen des Patienten konstatieren. Mangelhafte Ueberich-Integration kann man auch in den partiellen Projektionen von Ueberich-Kernen beobachten (wie sie sich in der verminderten Fähigkeit des Patienten zur Empfindung von Schuld und in paranoiden Zügen äussern), in Widersprüchen im Wertsystem des Ichs und in schweren Stimmungsschwankungen. Diese Stimmungsschwankungen werden durch die primitive Qualität der Steuerung des Ichs durch das Ueberich verursacht. Die schwache Integration des Ueberichs, die sich in widersprüchlichen unbewussten Forderungen an das lch reflektiert, erklärt auch das Auftreten pathologischer Formen der Charakterabwehr, die die Reaktionsbildungen gegen Triebe mit einer partiellen Aeusserung von Triebimpulsen verbinden. Der Patient, der auf dieser Ebene funktioniert, hat weniger hemmende Abwehrmechanismen als der Patient, der höher strukturiert ist. Seine Reaktionsbildungen sind ausgeprägter und seine Charakterzüge durchsetzt mit Triebstrebungen, wie man sie in dissoziierten Aeusserungen unannehmbarer sexueller und/oder aggressiver Bedürfnisse und einer "strukturierten Impulsivität" in bestimmten Bereichen sieht. Die Verdrängung ist noch immer der hauptsächliche Abwehrmechanismus des Ichs, zusammen mit verwandten Abwehrmechanismen wie Intellektualisierung, Rationalisierung und Ungeschehenmachen [eine Beschreibung der Abwehrmechanismen geben A. Freud 1974 oder Cashdan 1990].
Zugleich zeigt der Patient gewisse Neigungen zur Dissoziierung, eine gewisse, der Abwehr dienende Spaltung des Ichs in begrenzten Bereichen (d.h. wechselseitige Dissoziierung von kontradiktorischen Ich-Zuständen; Kernberg 1980, Kapitel I; Freud 1938) und Projektion und Leugnung. Prägenitale, vor allem orale Züge treten in den Vordergrund, obwohl der Patient die genitale Ebene der Libidoentwicklung erreicht hat. Wenn auch prägenitale, besonders orale Züge im klinischen Bild überwiegen, so reflektieren solche Züge doch in hohem Masse Regression aufgrund ödipaler Konflikte; ausserdem werden die aggressiven Komponenten der prägenitalen Konflikte abgeschwächt, im Gegensatz zu der wieder primitiveren Aggression auf der niederen Strukturebene der Charakterpathologie.
Die Objektbeziehungen sind auf dieser Ebene immer noch stabil im Sinne der Fähigkeit zu dauerhaften, engen Beziehungen mit anderen und der Toleranz der deutlich ambivalenten und konflikthaften Natur solcher Beziehungen.
Die meisten oralen Typen von Charakterpathologie sind auf dieser Ebene strukturiert, insbesondere der Persönlichkeitstyp, der heute als "passiv-aggressiv" [DSM-III-R] bezeichnet wird. Sadomasochistische Persönlichkeiten, einige der besser funktionierenden infantilen (oder "hysteroiden") Persönlichkeiten und viele narzisstische Persönlichkeiten [Kernberg 1988] gehören dazu, ebenso wie viele Patienten mit stabilem, ausgeprägtem, sexuell abweichendem Verhalten, aber mit der Fähigkeit, innerhalb einer solchen Abweichung relativ stabile Objektbeziehungen herzustellen.

5.1.2. Niedere Strukturebene der Charakterpathologie
Auf der niederen Ebene ist die Ueberich-Integration des Patienten minimal und seine Neigung zur Projektion primitiver, sadistischer Ueberich-Kerne maximal. Seine Fähigkeit, Anteilnahme und Schuldgefühle zu empfinden, ist schwer beeinträchtigt (Winnicott 1951), und die Grundlage seiner Fähigkeit zur Selbstkritik ist schwankend. Auf dieser Ebene zeigt das Individuum gewöhnlich paranoide Züge, die sowohl aus der Projektion von Ueberich-Kernen als auch aus der exzessiven Anwendung verhältnismässig primitiver Formen der Projektion, besonders aus der projektiven Identifizierung [Cashdan 1990] als einem der Hauptabwehrmechanismen des Ichs, stammen. Die Grenze zwischen Ich und Ueberich ist vollkommen verwischt: Primitive, narzisstisch determinierte Formen des Ichideals sind praktisch nicht von primitiven Formen narzisstischer Ichstrebungen nach Macht, Wohlstand und Bewunderung zu unterscheiden [siehe z.B. Reich 1989]. Die synthetische Ichfunktion des Patienten ist ernsthaft geschädigt, und er benutzt die primitive Dissoziierung oder die Spaltung [Kernberg 1988] statt der Verdrängung als zentralen Abwehrmechanismus seines Ichs.
Der Mechanismus der Spaltung äussert sich in Form gegensätzlicher, einander abwechselnder Ichzustände, und diese Dissoziierung wird verstärkt durch Leugnung, projektive Identifizierung, primitive Idealisierung, Entwertung und Omnipotenz. Diese Omnipotenz des Patienten reflektiert eine als Abwehr eingesetzte Identifizierung des Selbstkonzepts mit Vorläufern seines Ichideals, nämlich idealisierten, verdichteten primitiven Selbst- und Objektbildern. Seine pathologische Charakterabwehr ist von vorwiegend impulsiver, triebdurchsetzter Art; kontradiktorische, sich wiederholende Verhaltensmuster werden voneinander dissoziiert und erlauben damit eine direkte Freisetzung von Triebderivaten und zugleich von Reaktionsbildungen gegen diese Triebe. Da solchen Patienten ein integriertes Ich und die Fähigkeit zur Toleranz von Schuldgefühlen fehlen, haben sie nur ein geringes Bedürfnis nach sekundären Rationalisierungen pathologischer Charakterzüge.
Die Fähigkeit solcher Patienten zur Vereinigung kontradiktorischer ("guter" und "böser") Selbst- und Objektbilder ist beeinträchtigt, hauptsächlich aufgrund der Vorherrschaft prägenitaler Aggressionen sowohl in den Ich als auch in den Ueber-Ich-Identifizierungen. Exzessive prägenitale Aggression verursacht auch eine pathologische Verdichtung prägenitaler und genitaler Konflikte unter der Vorherrschaft der prägenitalen Aggression und zeigt sich in sadistisch durchsetzten, polymorph-perversen infantilen Triebderivaten, die alle internalisierten und äusseren Objektbeziehungen dieser Patienten kontaminieren. Ihre ödipalen Strebungen erscheinen darum eng verdichtet mit prägenitalen sadistischen und masochistischen Bedürfnissen, und es kann eine unmittelbare Äusserung ödipaler Impulse auftreten, wie etwa in Masturbationsphantasien um die ursprünglichen Elternobjekte.
Die Unfähigkeit dieser Patienten, libidinös und aggressiv determinierte Selbst- und Objektbilder zu integrieren, zeigt sich darin, dass sie Objektbeziehungen entweder bedürfnisbefriedigender oder bedrohlicher Natur aufrechterhalten. Sie sind nicht fähig, sich in Objekte in ihrer Ganzheit einzufühlen. Ihre Objektbeziehungen haben den Charakter von Partial-Objektbeziehungen, und sie haben das Stadium der Objektkonstanz nicht erreicht. Ihre mangelhafte Integration von Selbstvorstellungen zeigt sich darin, dass ihnen ein integriertes Selbstkonzept fehlt. Ihre innere Welt ist bevölkert von Karikaturen entweder der guten oder der erschreckenden Aspekte von Personen, die für sie bedeutsam gewesen sind; und diese übersteigerten Vorstellungen sind nicht in dem Mass integriert, dass sich bei dem Individuum das Gefühl entwickeln könnte, dass eines seiner inneren Objekte eine "gute Seite" und eine "böse Seite" hat. Aus dem gleichen Grunde ist seine innere Sicht seiner selbst eine chaotische Mischung aus schmählichen, bedrohten und exaltierten Bildern. Das Fehlen einer integrierten Welt ganzer, internalisierter Objektvorstellungen wie auch eines stabilen Selbstkonzepts führt zu dem Syndrom der Identitätsdiffusion [Erikson 1982]. Die Identitätsdiffusion ist sogar ein hervorstechendes Merkmal der Charakterpathologie dieser niederen Strukturebene. Die mangelhafte Integration libidinöser und aggressiver Strebungen trägt zu einer mangelhaften allgemeinen Neutralisierung der Triebenergie und zu einer schweren Einschränkung der konfliktfreien Teile des Ich bei.
All diese Faktoren, zusätzlich zu den desintegrierenden Auswirkungen der vorherrschenden Mechanismen der Spaltung und der ihr verwandten Abwehrmechanismen und dem Mangel an wesentlichen Ichorganisatoren, wie etwa einem integrierten Selbstkonzept und einem integrierten Ueberich, tragen zu ausgeprägter Ichschwäche bei. Die Ichschwäche zeigt sich besonders in mangelhafter Angsttoleranz des Patienten, in mangelhafter Impulskontrolle und mangelhaft entwickelten Sublimierungen, wie sie sich im chronischen Versagen bei der Arbeit oder in kreativen Bereichen offenbaren. Primärprozessdenken dringt in das kognitive Funktionieren ein, und, obwohl es klinisch nicht immer evident ist, zeigt es sich ganz deutlich in psychologischen projektiven Testverfahren.
Die meisten infantilen Persönlichkeiten [Kernberg 1988] und viele narzisstische Persönlichkeiten [Kernberg 1988] weisen diese Strukturebene der Charakterpathologie auf. Alle Patienten mit einer antisozialen Persönlichkeitsstruktur gehören dazu wie auch die sogenannten chaotischen, triebhaften Charakterstörungen [Reich 1989], die "Als-ob"-Charaktere, die "inadäquaten Persönlichkeiten" und die meisten "sich selbst verstümmelnden" Persönlichkeiten [Kernberg 1988]. Auch Patienten, die multiple sexuelle Abweichungen (oder eine Kombination von sexueller Abweichung und Drogenabhängigkeit oder Alkoholismus) aufweisen, und Patienten mit einer schweren Pathologie der Objektbeziehungen (die sich in ihren bizarren sexuellen Bedürfnissen reflektiert) sind auf dieser Ebene strukturiert. Dasselbe gilt auch für die sogenannten präpsychotischen Persönlichkeitsstrukturen, d.h. die hypomanischen, schizoiden und paranoiden Persönlichkeiten.

5.1.4. Niederste Strukturebene der Charakterpathologie
Die nächste Stufe abwärts auf dieser Skala führt in den Bereich der Psychosen. Die niedere Strukturebene der Charakterpathologie, die ich beschrieben habe, weist die Gruppe von Patienten auf, die allgemein den Borderline-Störungen oder "psychotischen" Charakteren zugeordnet werden oder die eine "Borderline Persönlichkeitsorganisation" haben [Kernberg 1978]. Die Differentialdiagnose zwischen Patienten mit Borderline-Persönlichkeit und Patienten mit Psychosen konzentriert sich auf das Fortbestehen der Fähigkeit zur Realitätsprüfung [Rohde-Dachser 1995] bei den ersteren und deren Verlust bei den letzteren. Dieser Unterschied ist seinerseits von der Differenzierung zwischen Selbst- und Objektvorstellungen und der aus ihr hervorgehenden Festlegung der Ichgrenzen abhängig. Die Ichgrenzen sind bei Persönlichkeiten der niederen Strukturebene der Charakterpathologie vorhanden, bei psychotischen Persönlichkeiten jedoch verlorengegangen oder gar nicht vorhanden".

Ich habe mir erlaubt, gewisse Literaturangaben des Originals wegzulassen und teilweise durch neuere Literatur (in "eckigen" Klammern) zu ersetzen.

5.2. Entwicklungstheorie nach Margaret Mahler
Im folgenden möchte ich aufzeigen, dass Kernbergs Strukturierungs-Niveaus sich entlang der Entwicklungspsychologie von Margarethe Mahler ansiedeln. Deshalb versuche ich nachstehend, ihre Postulate zusammenzufassen:

Die psychische Entwicklung wird von Mahler und ihren Kollegen (Mahler et al. 1975) unter dem Aspekt der Symbiose sowie der Loslösung und Individuation dargestellt. Mahlers Interesse gilt dabei vornehmlich jener Dimension der psychologischen Entwicklung, die das Wachstum des Kindes vom Zustand der Nichtdifferenzierung zwischen "Ich und Nicht Ich" bis zur schliesslich erreichten Phase von Loslösung und Individuation verfolgt. Bei Mahler et al. (1975) heisst es: "Die biologische und die psychische Geburt des Menschenkindes fällt zeitlich nicht zusammen" (S. 13). Die psychische Geburt wird als Loslösungs- und Individuationsprozess bezeichnet. Die Loslösung "stellt das Auftauchen des Kindes aus der symbiotische Verschmelzung mit der Mutter dar", während "die Individuation aus jenen Errungenschaften besteht, die zeigen, dass das Kind seine individuellen Persönlichkeitsmerkmale als solche annimmt" (S. 14). Mit anderen Worten, Mahlers Interesse und das ihrer Mitarbeiter gilt jener Entwicklungslinie, die darin gipfelt, dass man eine eigene getrennte körperliche und psychische Identität besitzt, dass man losgelöst und eigenständig in der Welt funktioniert und die individuellen Merkmale (z. B. im Bereich der Wahrnehmung, des Denkens und des Gedächtnisses), die mit diesem eigenständigen Funktionieren verbunden sind, erkennt.
Laut Margarethe Mahler schreitet die Entwicklung also von einem Stadium des "normalen Autismus" über die symbiotische Phase zu den vier aufeinander folgenden Subphasen des Loslösungs- und Individuationsprozesses fort. Obwohl diese Schritte und Sequenzen Teil eines sich normal entfaltenden Reifungsprozesses sind, wird jeder Schritt stark durch die Kind-Mutter-Interaktion beeinflusst, insbesondere durch Faktoren wie die frühe symbiotische Befriedigung und die emotionale Verfügbarkeit der Mutter.

Aus denselben oben genannten Problemen der "theoretischen Integration" (siehe Norcross/ Goldfried 1992, Frauchiger in press) stelle ich die einzelnen Phasen weitgehend zitierend aus Eagle 1988 (ein Experte in der psychoanalytischen Geschichtsschreibung) dar:

I. "In den ersten Lebenswochen befindet sich das Kind nach Mahler et al. (1975) "im Zustand des normalen Autismus, in dem sich seine Erfahrungen auf Ablagerungen von Erinnerungsspuren der beiden primordialen Eigenschaften ("lustvoll" und "gut" vs. "unlustvoll" und "böse") und Stimuli" (1975, S. 14) beschränken. Um diesen Zustand zu beschreiben, wird Freuds Benutzung des Vogeleis als Modell eines geschlossenen Systems herangezogen. In diesem Stadium erreichen den Säugling äussere Reize vermutlich nicht; er reagiert nicht auf sie. Er ist in erster Linie ein physiologischer Organismus und scheint sich "in einem Zustand primitiver halluzinatorischer Desorientiertheit zu befinden, in dem die Bedürfnisbefriedigung seinem eigenen allmächtigen autistischen Umkreis angehört.

II. Auf das Stadium des normalen Autismus folgt im zweiten Monat die symbiotische Phase, die vom verschwommenen Gewahrwerden des bedürfnisbefriedigenden Obiekts gekennzeichnet ist. In dieser Phase befindet sich das Kind in einem "Zustand der Undifferenziertheit, der Fusion mit der Mutter, in dem das ,Ich’ noch nicht vom ,Nicht-Ich’ unterschieden wird" (1975, S. 14f ). Das wesentliche Merkmal der Symbiose ist, laut Mahler, "die halluzinatorisch-illusorische somatopsychisch omnipotente Fusion mit der Mutter und insbesondere die illusorische Vorstellung einer gemeinsamen Grenze" (Mahler et al. 1975, S. 63 f.).

IIa. Im Alter von etwa vier bis fünf Monaten beginnt die erste Subphase des Loslöungs- und Individuationsprozesses: die Differenzierung. In dieser Subphase machen alle normalen Kinder "ihre ersten tastenden Schritte, um in physischem Sinne aus ihrer bis dahin völlig passiven Schosskindrolle auszubrechen, dem Stadium der Zweieinheit mit der Mutter" (Mahler et al. 1975, S. 76). Bei Kindern, die sicher im symbiotischen Umkreis verankert sind und deren symbiotische Befriedigung optimal war, beobachtet man ein grosses Vergnügen an Sinneswahrnehmungen, Neugier und Verwunderung (eher als Fremdenangst), wenn sie Fremde anschauen, und das Muster des Nachprüfens ("checking back") an der Mutter, einer Art vergleichenden "Abtastens" der Mutter und anderer. Auch Uebergangsphänomene (Winnicott 1951) treten in dieser Subphase auf.

IIb. Etwa im neunten Monat (und bis zum 15. bis 18. Monat anhaltend) beginnt die zweite Subphase, von Mahler Uebungsphase genannt.
Das auffallendste Verhaltensmerkmal dieser Phase ist das Ueben der Fortbewegung, einschliesslich des Krabbelns, Watschelns und Kletterns, das natürlich zuletzt im freien, aufrechten Gang seinen Höhepunkt erreicht. Laut Mahler hat es den Anschein, als habe das Kleinkind "den Höhepunkt des Glaubens an die eigene magische Omnipotenz erklommen, die allerdings noch immer in beträchtlichem Ausmass von dem Gefühl hergeleitet wird, dass es die magischen Kräfte mit seiner Mutter teile" (1975, S. 26). Mahler bezieht sich hier auf Greenacre, die vom Kind in diesem Stadium gesagt hat, es habe ein "Liebesverhältnis mit der Welt".
Die Erforschung der Welt durch das Kind und sein Liebesverhältnis mit ihr hängen aber in subtiler Weise mit der Verfügbarkeit der Mutter zusammen. Das ist auf vielerlei Art zu erkennen. Bei seinen Forschungsunternehmungen wahrt das Kind eine optimale Distanz von der Mutter, betrachtet sie als seine Heimatbasis, "und kehrt periodisch zum emotionalen Auftanken" zu ihr zurück. Auch das Mass der Freiheit, mit der es die Welt erkundet, wechselt entsprechend der Vorgeschichte und dem Charakter der Beziehung zwischen Kind und Mutter.

IIc. Die dritte Subphase - die Wiederannäherung - folgt auf die Uebungsphase, wenn das Kind etwa 15 bis 18 Monate alt ist (und dauert etwa bis zum 24. Lebensmonat). Dieses Stadium ist dadurch gekennzeichnet, dass sich das Kleinkind seiner Getrenntheit stärker bewusst ist, dass es grössere Trennungsangst empfindet und als Folge davon ein gesteigertes Bedürfnis und den Wunsch, bei der Mutter zu sein, zu wissen, wo sie sich aufhält, seine neuen Errungenschaften mit ihr zu teilen und ihre Liebe zu besitzen. Laut Mahler et al. (1975) zeigt das Kind dieses Alters zwei charakteristische Verhaltensmuster: das unaufhörliche "Beschatten" der Mutter und das Weglaufen von ihr, die als Ausdruck des Wunsches nach Wiedervereinigung mit dem Liebesobjekt als auch der Angst, von ihm erneut verschlungen zu werden" (S. 102), gedeutet werden. Die zunehmenden kognitiven Fähigkeiten des Kindes ermöglichen eine verbesserte verbale Kommunikation und den Beginn der "Vorstellungsintelligenz" (Piaget). Man kann ferner die beginnende Errichtung eines kohärenten Selbst und der Geschlechtsidentität beobachten.

Nach Auffassung Mahlers und ihrer Kollegen ist es für die künftige Entwicklung des Kindes von grösster Wichtigkeit, wie die Wiederannäherungsphase bewältigt wird. Zu diesem Zeitpunkt muss die Mutter ständig emotional verfügbar und gleichzeitig bereit sein, die Zügel locker zu lassen und dem Kind einen "sanften Schubs" zur Unabhängigkeit zu verabreichen. Wegen ihrer eigenen Schwierigkeiten sind manche Mütter dazu ausserstande und werden eher zu "Beschattern" als zu "Beschatteten", während andere Mütter nicht ausreichend verfügbar sind und abrupt und vorzeitig auf Unabhängigkeit dringen. Derartiges Fehlverhalten hat oft gesteigerte Trennungsangst und verzweifeltes Anklammern an die Mutter zur Folge und erschwert es dem Kind, seiner Umwelt Interesse entgegenzubringen und sich mit Freude und Vertrauen den eigenen Funktionen (Funktionslust) hinzugeben.

III. Etwa zu Anfang des dritten Lebensjahres beginnt die dritte Phase: "die Konsolidierung der Individualität und die Anfänge der emotionalen Objektkonstanz" (Mahler et al. 1975, S. 142). Die wichtigsten Entwicklungsaufgaben während dieser Subphase sind der Erwerb einer lebenslangen, klar umrissenen Individualitat und eines gewissen Masses an Objektkonstanz. Zu den wichtigsten Errungenschaften gehören die Errichtung der affektiven Objektkonstanz, die die vorhergegangene "kognitive Zuordnung der symbolischen inneren Repräsentanz des permanenten Objekts (im Sinne Piagets)" (a.a.O. S. 143) impliziert, ferner die Konsolidierung der Geschlechtsidentität und die Vereinigung "guter" und "schlechter" Repräsentanzen zu einer integrierten Repräsentanz. Im Gegensatz zu früheren Subphasen ist diese zeitlich unbegrenzt und umfasst Aufgaben, die während der weiteren Entwicklung fortbestehen.

5.3. Ergebnisse der modernen Säuglingsforschung
Die Mahlerschen Postulate, insbesondere dasjenige des frühkindlichen Autismus, wurden in den letzten Jahren v.a. von Daniel Stern und W. Lichtenberg empirisch und theoretisch gründlich widerlegt bzw. relativiert. Gemäss diesen Autoren (u.a.) sind Babys bereits in den ersten Wochen zu differentieller Wahrnehmung fähig.
Daniel Stern modifizierte deshalb die Mahlersche Entwicklungstheorie in den angesprochenen Punkten (siehe Stern 1991 und 1992 oder auch Petzold 1993).
Sterns Konzeption postuliert einen "aktiven", "kompetenten" Säugling:

Nach Daniel Stern (1991 und 1992) wird die kindliche Entwicklung in den ersten beiden Lebensjahren, also auch schon in der präverbalen Zeit, durch vier aufeinanderfolgende Selbstempfindungen oder -Gefühle ("senses of self") als primär organisierende und strukturierende Prinzipien gesteuert. Unter dieser Perspektive lassen sich mehrere Zeitabschnitte beschreiben, in denen sich auch besondere Formen intersubjektiver Bezogenheit ("domains of relatedness") herausbilden. Die Entwicklung, welche den "anderen" also stets einbezieht, verläuft zwar in einer ganz bestimmten reifungsbedingten Abfolge, aber die Selbst- und Beziehungsaspekte jeder einzelnen Phase bleiben in den nachfolgenden Lebensabschnitten, als steuernde und erlebbare Prinzipien, erhalten und wirksam:

1. "Welt der Gefühle"
In der Zeit von der Geburt bis zum dritten Monat kann von einem auftauchenden oder entstehenden Selbst ("sense of emergent self") gesprochen werden. Die Grenzen zur Umwelt, zwischen innen und aussen, sind dabei noch unscharf. Das Leben setzt sich aus einzelnen Augenblicken zusammen, und die Gerichtetheit der Zeit wird noch nicht erfahren. Das Erleben findet in einzelnen Episoden statt und noch nicht vor dem Hintergrund eines zusammenhängenden Zeitflusses. Personen oder Gegenstände werden v.a. über die von ihnen hervorgerufenen, unterschiedlichen Gefühle erlebt.
Die Aufgabe dieser ersten Phase der Selbstentwicklung ist das Herstellen von Uebereinstimmung und Zusammengehörigkeit bei sich selbst, v.a. was den eigenen Körper angeht, und mit der Umwelt, v.a. im Hinblick auf die primäre Bezugsperson. Damit werden die Grundlagen für Sicherheit und Vertrauen gelegt (vgl. auch Erikson 1982).

2. "Welt der Kontakte"
Zwischen dem 3. und dem 7. Lebensmonat ensteht das Kern-Selbst ("sense of a core-self"), welches vier Aspekte umfasst:
- Selbsttätigkeit (Erfahrung von Urheberschaft, vgl. Bandura’s "self-efficacy-expectation")
- Selbstaffektivität (Erleben eigener Affekte und erwarteter Verhaltensweisen des "anderen")
- Selbstkohärenz (Erleben der eigenen physischen Ganzheit)
- Selbstgeschichte (Erfahrung von "Identität" über die Zeit mit eigener Geschichte)
In diesem zweiten Entwicklungsabschnitt sind das Einüben von sozialem Austausch, das Erleben von Bindung und Intimität wesentlich.

3. "Welt der Gedanken"
Zwischen dem 7. und dem 18. Monat entsteht das subjektive Selbst und die subjektive Bezogenheit. Das Kind merkt, dass es hinter dem "äusseren" Verhalten ein "inneres" Erleben, "seine eigene private Gedankenwelt" (Stern 1991) gibt. Die Fähigkeit der Affektabstimmung ("affect attunement") wird ebenfalls in dieser Phase erworben.
In diesem Zeitabschnitt entfalten sich also v.a. Grundlagen der Intersubjektivität und die Fähigkeit zur Empathie.

4. "Welt der Wörter"
In der Zeit ab dem 15. Monat bildet sich das verbale Selbst. Im einzelnen entstehen die Fähigkeit zu Selbstreflexion und symbolischer Repräsentation sowie zum Produzieren und Begreifen von Sprache ("Teilen von Bedeutungen", Stern 1991). Wichtig ist ebenfalls, dass jetzt zusätzlich zum episodischen das semantische Gedächtnis (sensu Tulving) entsteht. Diese Ausbildung der "semiotischen Funktion" (sensu Piaget) markiert einen durchaus zwiespältigen Entwicklungsschritt, da das frühere ganzheitliche Erleben von dieser Zeit an dual codiert wird. Insbesondere Gefühlszustände und interpersonale Erfahrungen können oft nicht symbolisch repräsentiert werden. Nach Lichtenberg (1991) zerfällt deshalb das kindliche Selbst in ein "erlebendes" und ein "begriffliches" Selbst (Stern spricht von "parallelen Wirklichkeiten").
Der Uebergang in dieser Symbolisierungskrise (Piaget: erreichen des operationalen Stadiums) bedeutet also auch einen Verlust von von unmittelbarem Empfinden, weil von jetzt an die sprachliche Symbolisierung sozusagen neben dem Erleben herläuft und somit analoge in digitale Information umgewandelt wird. Das Wiedergewinnen dieser frühkindlichen, "unbewussten" Fähigkeit zu ganzheitlicher Wahrnehmung ohne sofortige Interpretation ist oft ein zentrales Anliegen in Psychotherapien.
Zusammengefasst sind die Möglichkeiten zur Symbolisierung und zur sprachlichen Verständigung die Hauptcharakteristika dieses vierten Lebensabschnittes.

Das Kind hat somit die von den meisten Erwachsenen geteilte Welt der sprachlichen Kommunikation bereits erreicht, obwohl es natürlich selber noch kein solcher ist. Die weiteren Entwicklungsschritte sind ab zwei Jahren bereits so individuell, dass sie nicht mehr in allgemeingültige Phasen eingeteilt werden können (Stern 1991, Lichtenberg 1991, Petzold 1993 u.a.), obwohl beispielsweise Erik Erikson eine heuristisch nützliche Konzeption einer "lebenslangen" Entwicklung erstellt hat (Erikson 1982).

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Teil III: Psychotherapie von Persönlichkeitsstörungen

6. Objektbeziehungstherapie nach Sheldon Cashdan
Da uns in dieser Arbeit auch konkrete psychotherapeutische Konzepte interessieren, möchte ich den Therapie-Teil mit einem aus der Objektbeziehungstheorie abgeleiteten Modell beginnen:
Sheldon Cashdan, ein führender Vertreter der neueren Psychodynamischen Psychotherapie zeigt in seinem 1990 auf Deutsch erschienen Buch "Sie sind ein Teil von mir" sehr schön, wie die theoretischen Positionen von Mahler, Kernberg und anderen in eine psychotherapeutische Praxis umgesetzt werden können. Kernberg beschreibt in seinem Buch "Psychotherapie der Borderline-Störung" (1993) ebenfalls eine praktische Umsetzung seiner Erkenntnisse.

Die therapeutisch-technischen Empfehlungen Cashdans zur Behandlung von Persönlichkeitsstörungen umfassen, teilweise in klarer Abgrenzung zu einem klassischen psychoanalytischen Setting, folgende Punkte:

a) eine, im Unterschied zur klassischen Abstinenzregel, klare, zieltransparente und zugleich hoffnungsvermittelnde Grundhaltung des Therapeuten
b) längere, gegenwarts- und realitätsorientierte Anfangsphasen als stützend-direktive Therapie, die darauf abzielen, geeignete Themen- und Zielbereiche einer Kurzzeit- bzw. Fokal-Therapie festzulegen
c) Vermeidung regressionsfördernder, Selbstschutz, Abwehr und Widerstand provozierender Interventionen durch Behalt des Realitäts- und Gegenwartbezugs
d) Förderung der Akzeptanz des Patienten an seiner reziproken Mitverantwortung an zwischenmenschlichen Konflikten und Beziehungsstörungen mit dem Ziel, ich-syntone Störungsanteile in therapeutisch zugängliche ich-dystone Störungmuster zu verwandeln
e) wo immer sinnvoll und notwendig: eine psychoedukative Konfrontation der Patienten mit den möglichen Negativfolgen impulsiv-gefahrvoller, aggressiver und potentiell selbstschädigen-der Intentionen und Handlungen.

Cashdan (1990) kommt in den Kapiteln zur Objektbeziehungstheorie zum Schluss, dass es trotz der Heterogenität der verschiedenen Ansätze (es sei an dieser Stelle beispielhaft auf den Narzissmus-Streit zwischen Kernberg und Kohut erinnert) sehr wohl möglich ist, daraus so etwas wie eine Objektbeziehungstherapie abzuleiten. Sein Buch gibt denn auch den Beweis hierzu.
Demnach achtet eine solche Objektbeziehungstherapie besonders auf die Beziehungspathologie. Der Patient leidet nicht an "Symptomen", sondern an dem, was z.B. die Gestalttherapeuten (Polster/Polster 1975) als "Kontaktstörung" bezeichnen. Er leidet nicht an der Unfähigkeit, sich mit den inneren Impulsen zu versöhnen, sondern an der Unfähigkeit, mit anderen dauerhafte und befriedigende Beziehungen aufzubauen. Psychiatrische Symptome (Angst, Depression, somatische Beschwerden) sind ein Ausdruck davon, dass sich die Beziehungen des Patienten verschlechtern oder dass sie das Selbstgefühl des Patienten bedrohen.

Eine solche Therapie konzentriert sich folglich darauf, welche Rolle innere Objektbeziehungen beim Entstehen und Gestalten dieser Beziehungen spielen. Von den verschiedenen Beziehungen im Leben des Patienten würde die Beziehung zum Therapeuten die grösste Beachtung finden; denn in diesem phänomenologischen Hier und Jetzt finden sich viele der problematischen Elemente, die auch in anderen Beziehungen des Patienten wirksam sind.
Infolgedessen ist die Therapeut-Klient-Beziehung als In-vivo-Ausdruck dessen anzusehen, was im Leben des Patienten pathologisch ist. Und damit läge in ihr auch das grösste Potential für Veränderung: Zweck der Therapeut-Patient-Beziehung ist nicht, Einsicht, Selbstbewusstsein oder sonstige Veränderungen "im Patienten" zu erreichen, sondern sie wird selbst zum Brennpunkt der Veränderung. Probleme psychischer Differenzierung, mangelhafter Verinnerlichungen und pathologischer Spaltung können dann durch diese Beziehung angegangen werden.
Wenn Beziehungen die Grundlage des Selbst bilden, kann die Therapeut-Patient-Beziehung als ein Schmelztiegel des Selbst verstanden werden.

Damit möchte Cashdan keine imposante Theorie entwickeln, sondern einen Rahmen bieten, der mit dem bereits ausgeführten kompatibel ist. Es geht dabei vorrangig um "Spaltung" als zentrale Beziehungsdynamik (ebenso Kernberg 1988/1993) und deren Wirkung auf die Entwicklung guter und schlechter Objektbeziehungen. Davon ausgehend will er zeigen, wie pathologische Spaltungen zu verschiedenen Formen von Beziehungsstörungen führen. Schliesslich wird all dies auf das Geschehen in der Psychotherapie bezogen, mit besonderer Berücksichtigung der Therapeut-Patient-Beziehung.

 
7. Psychoanalytische Kurztherapie
Eine andere Konzeption psychodynamischer Psychotherapie legten die amerikanisch-deutschen Autoren Hans H. Strupp und Jeremy Binder bereits 1984 vor. "Psychotherapy in a new key" nannten sie ihren ambitionierten Entwurf. Ich gehe an dieser Stelle darauf ein, weil insbesondere das Konzept des "zyklisch-maladaptiven Musters" (s.u.) konzeptionell sehr gut zum SASB-Modell passt. Der Bezug ist ein impliziter, weil meines Wissens Strupp und Benjamin nicht aufeinander Bezug nehmen. Bezüge zu Cashdan und Kernberg ergeben sich aus der Schwerpunktsetzung der Therapie-Beziehung als zentralem Wirkmoment der Psychotherapie.

"Weshalb scheitern theoretisch wohlbegründete und behandlungstechnisch gut strukturierte Therapieverfahren regelmässig bei Patienten eines bestimmten Typus? Weshalb scheint die Therapie bei Kollegen Y dem Patienten X mehr geschadet als genutzt zu haben, obwohl Kollege Y menschlich integer und fachlich gut ausgebildet ist und ferner das individuelle Krankheitsbild keine prognostischen Negativa enthielt? Wir umkreisen mit solchen Fragen die allgegenwärtige Gegenübertragung, speziell die unbewusste, häufig verschwistert mit der gefürchteten negativen therapeutischen Reaktion und der malignen Regression" (zit. nach Tress 1993, S. 1).

"Die psychoanalytisch informierte Therapie (ein Sammelbegriff, der in den USA neuerdings tiefenpsychologisch inspirierte Behandlungsansätze zusammenführt) erkennt den therapeutischen Prozess als das interaktionale Feld an, aus dem heraus überhaupt Veränderungen eines Patienten hervorgehen können. Auch alle nicht-analytischen Behandlungsformen, die dem zustimmen, können von SASB/CMP (siehe unten) profitieren" (Tress et al. 1993).

Therapieprobleme werden bei Strupp und Binder in der Begrifflichkeit von sich selbst unterhaltenden interpersonellen Systemen verstanden. Dies sind Muster sich wiederholender interpersoneller Transaktionen und Erfahrungen, organisiert in einem sich selbst unterhaltenden Zirkelschluss oder einer positiven Feedbackschleife. Insofern unterscheidet sich die Art der Problembeschreibung von anderen Methoden (s.o.), die Symptome oder Verhaltensauffälligkeiten berücksichtigen. Die TLDP (time limited dynamic Psychotherapy = Kurzzeitpsychotherapie) fokussiert auf die Wiederholung von problematischen Beziehungsmustern in der Patient-Therapeut-Beziehung. Dabei wird angenommen, dass eine Veränderung eintritt, wenn diese Wiederholung aufgedeckt und untersucht ist, und der Patient nach Alternativen im Verhalten und Erleben sucht, die die selbstschädigenden Zirkelschlüsse unterbrechen.
Psychotherapie will Menschen helfen, die mit ihrem Leben nicht zurechtkommen und deren Schwierigkeiten sich in Form von psychischen Symptomen und zwischenmenschlichen Problemen äussern, die als Produkt chronischer Fehlanpassung gesehen werden (Strupp und Binder 1991).
Frühere Schwierigkeiten, so die Hypothese von Strupp, mit wichtigen Bezugspersonen, den "bedeutsamen anderen" (Mead), erzeugen zwischenmenschliche Beziehungsmuster, die ursprünglich Schutzfunktion hatten, jetzt aber anachronistisch und scheiterungsfixiert sind und von einer Fehlanpassung zeugen.
Die Probleme des Patienten (mangelnde Selbstachtung, Unfähigkeit, befriedigende zwischenmenschliche Beziehungen einzugehen) sind Störungen, die ein Leben als selbständiger Erwachsener beeinträchtigen. Sie inszenieren sich in seinen bedeutsamen Beziehungen, also auch mit dem Therapeuten. Dort, in der Therapie, lassen sich die Lebensprobleme in einer Art Laborsituation untersuchen und gleichzeitig korrigieren (siehe auch Benjamin 1994, pp 86).

7.1. Der dynamische Fokus und das "zyklisch maladaptive Muster"
Ein "cyclic maladaptive pattern" (CMP) (zyklisch fehlangepasstes Muster) als Fokus einer Kurztherapie muss so strukturiert werden, dass hinter der scheiternsfixierten Beharrlichkeit und Starrheit der fehlangepassten und stereotypen zwischenmenschlichen Transaktionen eines Patienten eine subjektive Sinnhaftigkeit erkennbar wird. Die Vorstellung von einem zyklischen psychodynamischen Muster (Wolberg 1983) spiegelt am besten diese charakteristische Starrheit, chronische Wiederholung und sich selbst perpetuierende Art neurotischer Probleme (gemäss Tress et al. 1993).

Der dynamische Fokus stellt eine heuristische, individuelle Persönlichkeitstheorie dar, welche Verhaltens- und Erlebensphänomene klärt und verbindet. Zwischenmenschliche Transaktionen werden dabei als die allgemeine psychologische Bühne betrachtet, auf der problematische Lebensereignisse und -dramen entstehen, sich wiederholen und modifizieren. So ist es eine logische Folgerung, dass auch das aktuelle therapeutische Setting eine solche Bühne darstellt (auf der nun aber im Gegensatz zum Alltag neue korrigierende Interaktionserfahrungen gemacht werden können!). Ein eher pragmatischer Vorteil des dynamischen Fokus besteht darin, dass Therapien wesentlich kürzer gestaltet werden können. Hierin ähnelt dieses Konzept den Vorstellungen einer psychodynamischen Fokaltherapie.

Vier Kategorien von Informationen spezifiziert das CMP-Modell als Mindestanforderung an ein wohlgeformtes zwischenmenschliches und innerseelisches Beziehungsmuster in Gestalt einer Erzählung. "Die Minimal-Struktur einer CMP-Erzählung umfasst" (Tress et al. 1993):

1) intrapsychisch: Vorgestellte Reaktionen anderer auf das eigene Verhalten: Diese Kategorie beschreibt a) blockierte positive Erwartungen (Wünsche) und b) interaktionell wirksame vorgefasste negative Erwartungen, Befürchtungen und Phantasien in bezug auf die Reaktionen anderer.
2) interpersonell: Das Verhalten des Patienten gegenüber anderen Personen: Was macht ein Patient mit/für/an/ohne oder im Gegensatz zu einer anderen Person? Das Verhalten kann offensichtlich oder versteckt und dem Bewusstsein in unterschiedlichem Masse zugänglich sein. Auch signifikante Unterlassungen werden hier relevant.
3) interpersonell: Verhalten anderer dem Patienten gegenüber als Reaktion auf 2). Dies tritt meist in einer komplementären Beziehung zum Verhalten des Patienten auf. Wie unter 2) können die Verhaltensweisen offensichtlich oder versteckt erscheinen. Hier ist es wichtig, die zyklisch maladaptiven Muster (CMP’s) als interdependente Aktionen zu verstehen. Wenn der Patient z.B. sagt: "Wenn ich versuche, mit ihr über meine Gefühle zu sprechen, dann wird es ihr sehr unbehaglich", dann sollte der Interviewer nachfragen: "Woher wissen Sie, dass es ihr unbehaglich ist? Was macht sie?" Diese Klarifizierung ist wichtig für das Verständnis, welche Informationen der Patient als Unbehaglichkeit, Ärger, Belästigung oder Enttäuschung interpretiert. Der Untersucher und Therapeut bedarf einer geschärften Aufmerksamkeit für das, was der Patient als vorgefasste Meinung in sich trägt und für die besondere Fehlinterpretation des Verhaltens anderer, entsprechend dem vorgefassten Muster des Patienten, mit dem er sich objektiv seine soziale Realität gestaltet und sie subjektiv erlebt.
4) intrapsychisch: Verhalten des Patienten zu sich selbst (Introjekt): Hier sind z.B. selbstkontrollierende, selbstbestrafende, selbstunterstützende, selbstzerstörerische Verhaltensweisen gemeint.

Diese vier Strukturelemente des CMP enthalten "nach Art einer Geschichte" (Tress et al. 1993) das prototypische, zyklisch-maladaptive Beziehungsmuster des Patienten.

 
Derartige Muster sind bei der Entwicklung einer therapeutischen Uebertragungs-/ Gegenübertragungsbeziehung zu erwarten und diagnostisch wie therapeutisch wertvoll.
Durcharbeiten bedeutet das Identifizieren aller Varianten des CMP in der therapeutischen Beziehung sowie in der aussertherapeutischen Gegenwart wie Vergangenheit um das problematische Beziehungsarrangement zu verstehen, nachdem es ein Stück weit inszeniert werden durfte. Therapeutische Veränderung entsteht aus dem sich entwickelnden Bewusstsein des Patienten für seine selbstschädigenden Muster und durch neue Erfahrungen in der therapeutischen Beziehung selbst. In bezug auf die korrigierende emotionale Erfahrung bezieht der Therapeut die Rolle des "teilnehmenden Beobachters", indem er zunächst bis zu einem gewissen Mass an dem problematischen Beziehungsmuster teilnimmt, dann dieses reflektiert und sein Ausagieren begrenzt. Rückmeldungen verhelfen dem Patienten dazu, seine Annahmen, Einstellungen und Verhaltensweisen, die das CMP unterhalten, zu modifizieren und zu korrigieren (mehr dazu in Strupp/Binder 1991, pp108).

 
8. Interpersonale Psychotherapie
Nachdem ich in den letzten Kapiteln im engeren Sinne psychoanalytische Konzepte erörtert habe, möchte ich nun den Bogen zurück zum Anfang schlagen. Wir erinnern uns, dass es Frau Benjamin nebst einer differentierten Diagnostik und theoretischen Klärung zwischenmenschlicher Interaktionsmuster auch um eine psychotherapeutische Anwendung ihres SASB-Modelles geht.
Diese Umsetzung in ein therapeutisches Konzept führt uns von den psychoanalytischen Modellen weg zu einem allgemeinen Modell, welches auch kognitiven und humanistischen Konzeptionen und Interventionen offensteht. Benjamins allgemein gehaltenen "fünf Kategorien der richtigen Intervention" (Benjamin 1994 und Kapitel 7.1.2. dieser Arbeit) können gut in ein bestehendes psychotherapeutisches Verfahren eingebunden werden, ganz im Sinne einer Methodenintegration (siehe z.B. Petzold 1982/1993, Grawe 1994/1995).

Zunächst sollen jedoch die allgemeinen Grundsätze, welche den verschiedenen Verfahren innerhalb des "interpersonalen Paradigmas" gemeinsam sind, erörtert werden:
Zu Beginn einer interpersonellen Psychotherapie von Persönlichkeitsstörungen steht in aller Regel eine sorgsame Abklärung der gegenwärtigen und früheren zwischenmenschlichen Beziehungsmuster und Konfliktsituationen (vgl. Benjamin, 1994). Dabei werden die aktuellen Schwierigkeiten als kontinuierliche Wiederholung früherer Interaktionsmuster mit den Eltern, Geschwistern, Schulkameraden, Arbeitskollegen oder Ehepartnern betrachtet. Erst die über verschiedene Personen und Kontexte hin validierbare Eigenart lässt auf die Spezifika von persönlichkeitsbedingten Interaktionsroutinen rückschliessen, die als solche eine genaue Diagnose der spezifisch dominierenden Persönlichkeitsstörung zulassen. Letztere wird zumeist im Sinne der DSM-III-R (bzw. IV) Klassifikation vorgenommen. Gewöhnlich wird bei dieser Analyse nach Interaktionsaspekten differenziert,

a) die auf andere Menschen ausgerichtet sind (Subjekt-Subjekt-Relationen)
b) die die interaktionelle Teilhabe (das Einbringen oder Enthalten) der eigenen Person in Interaktionen betreffen (Selbst-Aspekte) sowie
c) nach den kognitiven Aspekten der Interaktionsstrukturierung (Introjektionen oder Internalisierung von Interaktionsnormen)

Die meisten Interaktionsstörungen sind nach dieser Auffassung als sich beständig wiederholende Transaktionen begreifbar, also nicht einfach des persönlichen Verhaltens, sondern nur unter Einschluss der regelhaft ablaufenden Wechselbeziehungen mit ebenso routinisierten Verhaltensmustern anderer Menschen (Sullivan 1980, Kiesler 1982).
In der Interpersonellen Therapie der Persönlichkeitsstörungen stehen entsprechend diese Interaktionstransaktionen mit anderen Menschen im Mittelpunkt der Bewertung und Modifikation (ähnlich den zuletzt besprochenenen therapeutischen Ansätzen). Dabei geht es einerseits um die detaillierte Besprechung und Analyse zwischenmenschlicher Beziehungsstörungen mit relevanten Bezugspersonen in den unterschiedlichsten, jeweils existentiell bedeutsamen Lebenszusammenhängen. Andererseits benutzt die interpersonelle Psychotherapie die therapeutische Beziehung selbst als Gegenstand der Analyse und Erfahrungsbildung.

Dabei richtet der Therapeut seine Aufmerksamkeit empathisch und sinndeutend zunehmend auf die in der Therapiebeziehung sichtbar werdenden typischen (oft maladaptiven, dysfunktionalen) Interaktionsstile des Patienten, identifiziert und beschreibt sie so, wie sie sich sinnhaft für den Fortgang oder für die Stagnation des Therapieprozesses entwickeln. Das Ziel der interpersonellen Psychotherapie besteht im Erkennen der Transaktionsmuster und im Erlernen von Alternativen zu rigiden und selbstschädigenden Interaktionsstilen. Von den Interaktionen zwischen Therapeut und Patient ausgehend, werden zunehmend Parallelen zu Transaktionen mit anderen Bezugspersonen gesucht, Veränderungswünsche identifiziert und in der Therapie Möglichkeiten zur konkreten Neugestaltung alltäglicher Beziehungen erarbeitet und erprobt.

Empirische Studien zur Ueberprüfung der Wirksamkeit der interpersonellen Psychotherapie bei Persönlichkeitsstörungen deuten auf einen recht hohen Wirkungsgrad dieser Verfahren hin (siehe Grawe et al. 1994). Es gibt zudem zahlreiche Fallbeschreibungen (vgl. die Uebersicht bei Benjamin 1994). Die meisten Therapeuten orientieren sich jedoch an einem Vorgehen, wie es von Strupp und Binder (1991) konzeptuell zur Behandlung komplexer Beziehungsstörungen ausgearbeitet wurde (vgl. auch Kapitel 7). Danach sollten interpersonell arbeitende Therapeuten folgende fünf Zielbereiche beachten:

1) Die therapeutischen Massnahmen sollten kontinuierliche und sachbezogene Zusammenarbeit stimulieren und fördern.
2) Die Therapie sollte den Patienten dazu verhelfen, frühere und aktuelle Interaktionsmuster und Beziehungsschwierigkeiten in einem Zusammenhang zu sehen
3) Maladaptives Patientenverhalten sollte durch Therapeuten unmittelbar beobachtet, unterbrochen und konstruktiv aufgelöst werden ...
4) Therapeutische Interventionen sollten darauf ausgerichtet sein, den Patienten darin zu bestärken, destruktive Wünsche und Aengste aufzugeben
5) Die Therapie sollte dem Patienten sinnreiche Alternativen für ein befriedigendes Zusammenleben mit anderen Menschen eröffnen.

Im Unterschied zur psychoanalytischen Behandlung ist es für die interpersonellen Therapeuten nicht ungewöhnlich, über die Therapiegespräche hinaus weitere Therapietechniken zur Erreichung dieser Zielbereiche "methodenintegrativ" einzusetzen. Benjamin (1994) hält u.a. die folgenden, ergänzenden Möglichkeiten für beachtenswert:

a) Direktive Kriseninterventionen etwa bei vorliegender Suizidneigung oder Verlust der Impulskontrolle
b) den gezielten Einsatz von Hypnose zur Wiedererinnerung früher Interaktionserfahrungen
c) den Einsatz von Rollenspielen zur Interaktionsanalyse
d) direkte Beratung und Instruktion der Patienten in Fragen der Auflösung akuter belastender Beziehungsprobleme in Familie oder Beruf, wie etwa zu Fragen der Kindererziehung
e) die direkte Beteiligung von Angehörigen an der Therapie, so z.B. die Einberufung einer "Familienkonferenz" zur Besprechung, Schlichtung oder Auflösung bereits lange Zeit ungelöster Konflikte.

8.1. SASB-geleitete rekonstruktive Therapie nach Benjamin (SASB-RCL)
Der therapeutische Ansatz von Lorna Smith Benjamin, der sich eng an ihr SASB-Modell anlehnt, weist viele Gemeinsamkeiten auf zu den zuvor beschriebenen Psychotherapieformen. Gleichwohl gibt es einige Unterschiede, auf die ich zum Abschluss gesondert eingehen möchte.

Persönlichkeitsstörungen haben als Gemeinsamkeit (gemäss Benjamin) maladaptive und inflexible (rigide) interpersonelle Verhaltensmuster. Diese sind nicht "Defekte" oder "Zusammenbrüche", sondern das Resultat von Anpassungsprozessen. Durch die frühen interpersonellen Erfahrungen eines Menschen bilden sich spezifische interpersonelle Wünsche und Befürchtungen in aktuellen Beziehungen heraus.
Diese Wünsche und Befürchtungen schlagen sich nieder in der interpersonellen Wahrnehmung von Interaktionspartnern. Das interpersonelle Verhalten eines Menschen zielt auf Erfüllung interpersoneller Wünsche und die Vermeidung interpersoneller Befürchtungen; diese sind häufig unbewusst und bestimmen das eigene Verhalten. Mit den entsprechenden Reaktionen der Interaktionspartner perpetuiert sich die Struktur früher interpersoneller Erfahrungen in der jeweils spezifischen interpersonellen Pathologie.

Eine gute therapeutische Beziehung ist das notwendige Vehikel für die erfolgreiche Anwendung aller speziellen kurativen Interventionen. Deshalb ist das Begreifen und Gestalten der Beziehung die zentrale Aufgabe des Therapeuten. So bietet er nicht nur eine Beziehung an, sondern nutzt sie auch technisch für Veränderungen im Befinden, Erleben und Verhalten, also der Persönlichkeit.

SASB nun vermag individuell das CMP (Kapitel 7.2.) und die therapeutische Beziehung, d.h. die interpersonelle Transaktion zwischen Patient und Therapeut abzubilden (z.B. mittels des Intrex-Fragebogens, Kap. 4.3.), mithin auch, wie das Therapeutenverhalten die Introjektveränderungen des Patienten beeinflusst, also die Art, wie der Patient sich selbst behandelt.

Das SASB-Modell bietet hier eine exakt fokussierende und dennoch breit anwendbare Beschreibung von Schlüsselaspekten intrapsychischer wie zwischenmenschlicher Muster in der Vergangenheit und macht ihre Analogien in der Gegenwart deutlicher. Zueinander scheinbar beziehungslose Ereignisse lassen über eine gemeinsame zugrundeliegende SASB-Dimensionalität Verbindungen erkennen.

Der Patient erkennt seine interpersonellen und intrapsychischen Muster und sollte dann in die Lage versetzt werden, bessere, der Anpassung an die soziale Realität dienlichere Muster zu entwickeln.
Die SASB-RCL erlaubt neben der Charakterisierung von psychischen Erkrankungen zugrundeliegenden Mustern und deren hypothetisch interpersonellen Vorläufern auch die Planung und Beurteilung therapeutischer Interventionen. Die SASB-Kodierung von Antworten des Patienten auf therapeutische Interventionen informiert darüber, ob ein bestehendes Muster bestätigt oder der Patient angeregt wurde, eine angemessenere Orientierung zu finden.

Auch wenn die Lernerfahrung in diesem Vorgehen betont wird, so versteht sich die SASB-RCL doch psychodynamisch, indem sie sich auf unbewusste objektgerichtete Wünsche und Strebungen bezieht, die menschliches Verhalten determinieren, sich aber auch psychoanalytischer Standardtechniken wie der Traumanalyse, der freien Assoziation sowie der Konzepte von Uebertragung, Gegenübertragung und Widerstand bedient. Einsicht und Verstehen befördern den Prozess der Veränderung (hier wird die Nähe zur Kurztherapie nach Strupp und Binder oder auch Klermann oder Wolberg u.a. erkennbar).

Auf dem Weg hin zu grösserer interpersoneller Flexibilität auf der Basis von Freundlichkeit und Differenzierung finden folgende Prinzipien Beachtung:

- Introjektion: Die Selbstbewertung einer Person ist Resultat der Internalisierung der Bewertungen, die sie von bedeutsamen anderen erfahren hat.
- Opposition: Disaffiliative Aktionen des Patienten (bei negativer Übertragung) werden mit gegenteiligen (Re-)aktionen des Therapeuten (auf der SASB-Oberfläche um 180° versetzt) beantwortet.
- Komplementarität liegt vor, wenn ein bestimmtes interpersonelles Verhalten (Fokus I oder II) einem anderen achsengerecht, aber auf einer jeweils anderen Oberfläche liegend entspricht.
- Ähnlichkeit (Gleichheit) oder Identifikation liegt vor, wenn sich eine Person wie eine bedeutsame andere Person der Vergangenheit verhält.

7.1.1. Typische Beziehungsmuster
Obwohl ich, wie bereits erwähnt, nicht näher auf die Anwendung des SASB-Modells als Rating-Methode (v.a. für die psychotherapeutische Prozessforschung; siehe z.B. Grawe-Gerber 1989) eingehen will, hier doch noch eine Wiedergabe sehr oft anzutreffender Beziehungsmuster.
Wie gesagt, handelt die SASB-Feinanalyse davon, wer sich wie an wen wendet und wie dieser darauf reagiert. Innerhalb solcher prozessualer Sequenzen stossen wir oft auf die folgenden typischen Konfigurationen:

Komplementarität
Komplementäre Interaktionen unterscheiden sich lediglich auf der Fokus-Ebene (aktiv-transitiv versus reaktiv-intransitiv), sind aber in ihren Affiliations- und Interdependenzwerten (topologische Position) identisch. Gemeint ist hier die Tendenz zur Reziprozität im sozialen Austausch gemäss der Volksweisheit: Wie man in den Wald hineinruft, so schallt es auch wieder heraus. Wendet sich der Sprecher mit einem freundlichen Rat an den anderen (1.4), so wird jener in den allermeisten Fällen dies dankbar erwägen (2.4). Komplementäre Interaktionsabfolgen, wie soeben beschrieben, bilden speziell im Falle psychotherapeutischer Gespräche die überwiegende Mehrzahl aller Kodierungen. Entweder fordert der Therapeut wohlmeinend zur Selbstexploration auf (1.2), und der Patient geht darauf ein (2.2). Oder der Therapeut leitet einen Patienten etwas direktiver an, sich mit speziellen Gesichtspunkten zu beschäftigen (1.4), und der Patient entspricht dem (2.4).

Negative Komplementarität
Dieser vielleicht vom logischen Standpunkt nicht ganz stringente Begriff wurde von W.P. Henry (in Tress et al. 1993) geprägt und meint den gerade unter dem Aspekt der Gegenübertragung triftigen Fall, dass ein Therapeut negative Affiliationswerte seines Patienten (1.6 bis 1.8: anklagen, vernichten, übergehen) mit gleicher, oft aber verdeckter Münze (d.h. ohne dass er selbst dies bemerkt --> Uebertragung des Therapeuten!) komplementär "heimzahlt". Wenn derlei "negative" Komplementarität sich in komplexe Interaktionen (s.u.) sozusagen als deren Untertöne einschleicht, entfaltet sich hinsichtlich des Therapie(miss)erfolgs eine subtile, schleichend-heimtückische Destruktivität.

Antithese
Auch die Antithese (das Entgegengesetzte) ist typisch und häufig. Der Sprecher wechselt den Fokus, verkehrt aber die Affiliations- und Interdependenzwerte in ihr Gegenteil. Er unterbricht den regelmässigen Fluss der Komplementarität und leitet einen Wechsel in den ausgetauschten Beziehungsmodalitäten ein, indem er etwa die freundliche Aufforderung, sich mit einem bestimmten Thema zu beschäftigen, mit gezielt kränkender Nichtbeachtung beantwortet (1.4 - 2.8 als Beispiel einer Antithese: differenter Fokus, Umkehrung der Affiliations- und Interdependenzwerte) (siehe Benjamin 1974, S. 414). Das Klima der Kommunikation verändert sich schlagartig, sofern der Partner erwartungsgemäss die Antithese komplementär beantwortet (1.4 - 2.8 - 1.8) und nicht sofort seinerseits das Gegenteil der Antithese (1.4 - 2.8 - 2.4) oder die Antithese der Antithese (1.4 - 2.8 - 1.4) wählt. Die Antithese kommt offenbar (gemäss Tress et al. 1993) gut zum Tragen bei kleinen Kindern und flexiblen Erwachsenen, weniger bei schwergestörten Patienten, die durch mangelnde Flexibilität charakterisiert sind.

Komplexität
Gerade die Analyse misslungener therapeutischer Gespräche deckt häufig eine hochgradige Komplexität im Kommunikationsverhalten des Therapeuten auf, insofern eine und dieselbe Gedankeneinheit zwei oder mehr dissonante, unterschiedlich zu kodierende Themen zum Ausdruck bringt. Eine komplexe Transaktion enthält gleichberechtigte, speziell hinsichtlich der Affiliation, mitunter auch bezüglich der Interdependenz aber völlig kontradiktorische Botschaften. Denselben Sachverhalt meint die systemische Kommunikationsforschung mit der Rede vom double-bind. Im Falle multipler Kommunikation übermittelt eine Gedankeneinheit zwar auch verschiedene, aber inhaltlich miteinander zu vereinbarende Botschaften.

8.1.2. Die fünf "Kategorien der richtigen Intervention"
Was die praktische Umsetzung der oben geschilderten theoretischen Positionen anbelangt, lässt uns Frau Benjamin (bisher jedenfalls) etwas im dunkeln. Ihre Anweisungen konzentrieren sich auf die sogenannten "five categories of correct response" (Benjamin 1994, pp 89):

1.) Entwicklung einer kollaborativen Beziehung (Arbeitsbündnis)
- Kollaboration gegen ein gemeinsames "etwas", das in der Therapie angegangen werden soll
- zur Zusammen- und Eigenarbeit unwillige Patienten können nicht behandelt werden
- ebenfalls ungünstig sind Therapien im Kontext von Massnahmen im Strafvollzug
- der Therapeut muss ständig auf der Hut sein vor "Co-dependency", d.h. vor Hineingezogenwerden ins pathologische System - er muss also eine gewisse Distanz wahren
- bevor der Klient sich definitiv für eine Therapie entscheidet, sollte er einige potentielle Therapeuten verschiedenster Provenienz in Probesitzungen "ausprobieren"
- eine Kontraindikation besteht in dem Falle, wo ein Interaktionsmuster des Patienten genau mit einem ungelösten (neurotischen!) Muster des Therapeuten zusammentrifft (--> sog. "Uebertragung des Therapeuten")
- sehr wichtig sind nicht zuletzt eine grundlegende positive Einstellung des einen zum anderen, eine gewisse Sympathie und Interesse an der Person und der Problematik (siehe z.B. Blaser et al. 1992)

2.) Erleichterung der Muster-Erkennung
- Einsicht ist ein wichtiges Zwischenziel in der Therapie, aber nicht das Endziel
- Intrex-Fragebögen sind hilfreich zur Bestimmung von Therapiezielen (siehe Kapitel 4.3.)
- Der Therapeut bestätigt den Willen zur Veränderung und vermeidet möglichst die Wiederholung maladaptiver Muster (CMP), um eine "neue emotionale Erfahrung" (Strupp 1984) zu ermöglichen
- Anwendung von Standardtechniken aus der Psychoanalyse, wie Traumanalyse, freie Assoziation, Deutung von Uebertragung und Widerstand u.s.w.
- falls zuweilen eine Krisenintervention nötig wird, ist es wichtig, diese nicht als Therapiemethode anzusehen
- Hypnose ist eine verfehlte Strategie, wenn es darum geht, Muster zu erkennen
- Rollenspiel und Gestalt-Arbeit sind dagegen effektive Mittel bei der Muster-Erkennung
- pädagogische, erzieherische Tätigkeiten wie Ratschläge zur Kinder-Erziehung können hilfreich sein
- eine "Familienkonferenz" kann sehr hilfreich sein, weil da vor Ort die eingeschliffenen Interaktions-Muster sichtbar werden

3.) Blockierung maladaptiver Beziehungsmuster
- korrekte Interventionen wie Steigerung der Kollaboration, Belehrung über fehlangepasste Muster, Bekräftigung des Willens sich zu verändern, Lehren neuer Muster - kurz die Ermöglichung neuer emotionaler Erfahrungen wirkt ent-blockierend, weil der Klient direkt erfährt wie wohltuend und konstruktiv es ist, wenn er in einer neuen, unverkrampfteren Weise mit der Umwelt kommuniziert
- Verhinderung des "Agierens" im Kontext des Arbeitsbündnisses gegen den gemeinsamen "Feind", auch Reaktionsverhinderung genannt (z.B. Selbstschädigungen beim Borderliner)
- Paradoxe Intervention (Watzlawick, Beavin, Jackson 1967), um Muster aufzuzeigen und zu verändern

4.) Adressierung basaler Aengste und Wünsche
- "Jede Psychopathologie ist ein Geschenk der Liebe" (Originalzitat von L.S.Benjamin 1994, p 98), bedeutet, dass jedes fehlangepasste Verhalten ein Versuch ist, mit sich und der Umwelt besser, effektiv und v.a. den eigenen Wünschen entsprechend umzugehen. Somit ist hier ein Potential, das grundsätzlich konstruktiv ist, nur in seiner anachronistischen Ausprägung nicht mehr ganz situationsadäquat sich darstellt
- Eingestehen einer gewissen Machtlosigkeit auf Seiten des Therapeuten ermöglicht es dem Patienten seine Allmachtsvorstellungen und Idealisierungen abzubauen und seine eigenen Potentiale wahrzunehmen
- Kenntnis der prototypischen Wünsche der einzelnen Persönlichkeitsstörungen (Benjamin 1994, pp 105):
- Borderline PS: "Now I need you to be with me and take care of me so that I never will be alone again"
- Narzisstische PS: "You must keep "Mainlining" your unfounded opinion about how wonderful I am"
- Histrionische PS: "You must take care of and admire me as you promised you always would"
- Antisoziale PS: "I’ll make sure I am always in charge or out of reach"
- Dependente PS: "You do it, is so well - I do it, it is so badly"
- Schizoide PS: "You must love me because I have everything in perfect order"
- Negativistische PS: "Admit you were wrong and make it up to me"
- Vermeidende PS: "I yearn for and await your Love and acceptance"
- Passiv-aggressive PS: "You were monstrously abusive, and now I am just like you to my loved ones. This proves I love you, so please love me"
- Schizotypische PS: "Because I am so evil and powerful, I will keep my distance as I do"
- Unterstützung in der Veränderungsbereitschaft destruktiver Wünsche

5.) Erleichterung neuen Lernens
- Hilfe beim Aufbau einer neuen Identität, nachdem die alte sich als anachronistisch erwiesen hat
- Rekonstruktion des "wahren Selbst" (Masterson 1993, Winnicot 1951). Therapeut als Gärtner, der hegt und pflegt
- Selbstvergebung und Einsicht, dass die jetzt überholten Verhaltensweisen bisher überlebens-notwendig waren
- Zulassen von Nähe und Gefühl des Geborgenseins in dieser Welt

 

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9. Diskussion und Schluss

Zum Schluss möchte ich kurz versuchen, die in dieser Arbeit behandelten Modelle und Methoden zu würdigen und in ein Verhältnis zueinander zu bringen.
Das SASB-Modell scheint mir ein sehr überzeugendes Modell zur Erfassung interpsychischen Erlebens und Verhaltens zu sein. Es gelingen mit seiner Hilfe (als Fragebogen oder als Rating-System) Operationalisierungen einer sehr schwer zugänglichen Dimension (die therapeutische Beziehung), welche zwar von fast allen Forschern und Praktikern als besonders wichtig und wirksam bezeichnet wurde (z.B. Orlinsky und Howard 1986), über die gerade in der psychoanalytischen Literatur sehr viel theoretisiert wurde, die bisher aber meist nur intuitiv erfasst werden konnte.

Der Dialog, die Korrespondenz (Petzold 1993) gehört auch meines Erachtens mit zum wichtigsten gerade in Psychotherapien. Ob jedoch diese Dimension mittels (komplementärer) Beziehungsgestaltung sensu Grawe oder aber in Form einer Uebertragungsneurose (Psychoanalyse) oder als Kontakt-Zyklus (Gestalttherapie) o.ä. verwirklicht werden soll, darüber ist man sich weniger einig. SASB ist m.E. aber ein gelungener Versuch, diese Dimension wenigstens beschreibend darzustellen und diagnostisch fruchtbar zu machen.
Alte psychodynamische Konzepte wie Uebertragung, Gegenübertragung, Widerstand u.a.m. bekommen durch SASB neues wissenschaftliches Gewicht und werden nun auch innerhalb der meist kognitiv orientierten universitären Institutionen gewürdigt, was ich persönlich als eine überfällige Bereicherung ansehe.

Ich erhoffe mir deshalb persönlich, dass mittels neuerer, qualitativerer Messmethoden die Kluft zwischen naturwissenschaftlich-empirischer einerseits und geisteswissenschaftlich-hermeneutischer Psychologie und Forschung verringert werden kann; ganz im Sinne von Kurt Reusser, welcher die sog. Kognitive Wende als "Annäherung an phänomenologische Problemstellungen" (Reusser 1990) bezeichnet. Dies, obwohl ich seine Sichtweise als etwas zu optimistisch bezüglich der angesprochenen Versöhnung halte.

Für mich zeigen sich nämlich gerade bei der Beziehungs- bzw. Kontakt-Dimension, wie wir sie hier etwas beleuchtet haben, die Grenzen des nomothetisch-empirischen Wissenschafts-Paradigmas sehr deutlich. Es ist der Eindruck vieler (z.B. Fäh-Barwinski 1995 oder Petzold 1993), dass das "Wesentliche", wie gerade der "therapeutic bond" (Orlinsky/ Howard 1986), mittels naturwissenschaftlicher Messmethoden, und um eine solche handelt es sich letztlich auch bei SASB, nicht adäquat erfasst werden kann. Trotzdem halte ich SASB für eine vielversprechende Erweiterung des bisherigen, in Subjekt-Objekt-Trennung gehaltenen, Paradigmas.

Wie in meiner Lizentiatsarbeit komme ich auch hier zum Schluss, dass die wissenschaftliche Forschung gerade im Bereiche der Psychotherapie gut daran täte, phänomenologisch-deskriptive und hermeneutisch-idiographische Forschungsmethoden zusätzlich zum bestehenden Methoden- Arsenal aufzunehmen. Qualitative Einzelfallanalysen, Kasuistiken, kurz: eine Geschichten-erzählende, hermeneutische Vorgehensweise würden der unterkühlten, von Statistik und Mess"mitteln" beherrschten Psychotherapieforschung das verlorengegangene Leben wieder einhauchen helfen.
Dieser Paradigmenwechsel (Kuhn 1976), welcher interessanterweise gerade in den "harten" Naturwissenschaften seine Pioniere hatte (Heisenbergs Unschärferelation oder Einsteins Relativitätstheorie) würde unsere Forschung auch für die Psychotherapeuten, welche irgendwo "da draussen" tagtäglich arbeiten, wieder attraktiver machen.
Diese Attraktivitätserhöhung im "Feld" der freipraktizierenden Psychotherapeuten ist gerade heutzutage sehr vonnöten, wenn unsere Arbeit wieder in den Leistungskatalog der Schweizer Krankenkassen aufgenommen werden soll; eine solche Berücksichtigung kann nur mittels Qualitätskontrolle erfolgen, hierin sind sich alle Parteien im grossen und ganzen einig (z.B. Fäh-Barwinski 1995 einerseits oder Grawe und Braun 1994 andererseits). Innerhalb eines solchen Qualitätsmanagements könnte die SASB-Methode m.E. wertvolle Dienste leisten.

Es ist hier natürlich nicht der Ort, um über hermeneutische Methoden zu debattieren. Dies bin ich an anderer Stelle im Begriffe zu tun (Frauchiger 1997). Um zu verdeutlichen, an welche Art von Kritik bzw. Ergänzung ich denke, möchte verweisen auf ein paar Pionierarbeiten auf diesem Gebiet (in chronlogischer Folge, Details siehe Literaturverzeichnis):
Gadamer (1960), Groeben/Scheele (1977), Greenberg/Pinsof (1986), Maturana/Varela (1987), Jäggi (1991), Rexilius (1991), Teschke (1992), Flick (1995), Breuer (1996), Holm-Hadulla (1996) u.v.a.m.

Nach diesem erkenntnis- und wissenschaftstheoretischen Exkurs möchte ich weiterfahren mit der "Rekonstruktiven Therapie" nach Benjamin:

b) so elaboriert und differenziert Frau Benjamin ihr SASB-Modell als Methode in verschiedenen Schriften darstellt und diagnostisch einsetzt, so diffus und im allgemeinen verbleibend stellen sich ihre therapeutischen Vorschläge dar. Ich habe schon auf den heuristischen Charakter der 5 Kategorien hingewiesen.
Hier bin ich ehrlich gesagt etwas enttäuscht von ihr. Für mich sind ihre Hinweise zu abstrakt, zu "naiv" ("psychopathology is a gift of Love"...) oder schlicht unrealistisch (was z.B. die Erkennung der eigenen "blinden Flecken" des Therapeuten anbelangt). Ich denke aber schon, dass eine SASB-geleitete Psychotherapie möglich ist; das Verfahren selbst müsste aber noch gründlich verbessert und differenziert werden - gerade im SASB-spezifischen Bereich der differentiellen Indikation und Differentialdiagnostik bei Persönlichkeitsstörungen.

c) Aus diesem Grunde habe ich mich auch dazu entschlossen, "fremde" psychotherapeutische Verfahren wie die Objektbeziehungstherapie nach Cashdan oder die psychodynamische Kurztherapie nach Strupp und Binder hier vorzustellen.
Zusammen mit der theoretischen Konzeption von Kernberg und Mahler, inklusive der entwicklungspsychologischen Revision durch D. Stern, ergibt sich m.E. erst ein abgerundeteres Bild dessen, was Interpersonale Psychotherapie von Persönlichkeitsstörungen bedeuten könnte. Ich möchte deswegen die Verdienste anderer, hier unerwähnt gebliebener Autoren wie Linehan oder Grawe nicht schmälern. Ich musste mich eben auf eine überschaubare, konsistente Gruppe von Psychotherapieverfahren beschränken.
Die vielgelobte Methodenintegration hat m.E. auch ihre Grenzen; gerade das "Uebersetzen" gleich oder ähnlich erscheinender Inhalte birgt die Gefahr eines unreflektierten und an der unmittelbaren Handlungsebene verhafteten Eklektizismus (siehe Kommer 1982) mit sich. Eine theoretische Integration (siehe z.B. Arkowitz in Norcross und Goldfried 1992) ist unbedingt notwendig; dies, weil die Metatheorien der zu kombinierenden Verfahren oder Methoden oft inkompatibel sind (z.B. hermeneutisch vs. positivistisch).
Das Problem der Integration bzw. des Eklektizismus erläutere ich an anderer Stelle innerhalb meiner Diplomarbeit (Frauchiger 1997, in press).

Ich hoffe mit dieser Seminararbeit eine Erläuterung und Einbettung von SASB im speziellen und von Interpersonalem Therapieverständnis im allgemeinen, gefördert zu haben.

10. Anhänge

 
10.1. Interpersoneller Zirkel nach Leary (1957) und Kiesler (1982)

10.2. SASB Clusterversion

10.3. SASB Full model (Itemkurzformulierungen)

10.4. Intrex Fragebogen (Fokus "Introjekt")

10.5. Intrex Auswertungsbeispiel (Fokus "Introjekt")

10.6. Dynamic Assessment Interview

10.7. SASB-Codierungen für alle Persönlichkeitsstörungen nach DSM-III-R

10.8. Entwicklungsphasen nach Mahler (1975) und Kernberg (1976)

10.9. Psychisches Funktionsniveau nach Janssen (1990; Revision von Kernberg 1976)

10.10. IIP (Horowitz) und IMI (Kiesler)

 
Anhang 10.4

INTREX Fragebogen zum SASB von Lorna Smith Benjamin (nur Introjekt-Ebene)

1. Ich lasse mich gehen und versuche nicht, etwas gut zu können oder etwas aus meinem Leben zu machen.
2. Ich versuche herauszufinden, was wirklich in mir vorgeht, weil ich mir selbst helfen will
3. Anstatt das zu tun, was für mich notwendig wäre, lasse ich mich gehen und gebe mich Tagträumereien hin
4. Ich lasse wichtige persönliche Angelegenheiten (Entscheidungen, Ideen, Anliegen) an mir vorübergehen ohne dem grosse Bedeutung beizumessen.
5. Da ich meine Schwächen und Stärken kenne, kann ich mich mit gutem Gefühl so lassen wie ich bin.
6. Ich bin froh und zufrieden mit mir, so wie ich bin.
7. Ich klage mich selbst an und mache mir Vorwürfe, bis ich mich schuldig und schlecht fühle und mich schäme.
8. Ich arbeite daran, neue lohnende Fähigkeiten und Eigenschaften zu entwickeln und in die Tat umzusetzen.
9. Ich gehe mit mir selbst sanft und liebevoll um und schätze mich sehr.
10. Ich sorge auf einfache und natürliche Weise für mich und mein Wohlergehen.
11. Zornig und barsch lehne ich mich ab, betrachte mich als wertlos und überlasse mich dem Schicksal.
12. Ich beachte mich nicht und kümmere mich nicht darum, wer und wie ich wirklich bin.
13. Ich mag mich sehr gern und fühle mich gut, wenn ich die Gelegenheit habe, mit mir allein zu sein.
14. Ich beobachte mich sehr genau, schränke mich ein, halte mich zurück.
15. Ich habe die Angewohnheit, sehr stark Kontrolle über mich auszuüben.
16. Ich zerstöre mich selber, ich lasse es zu, dass ich mich der Vernichtung preisgebe.
17. Ich zerfleische und verausgabe mich durch eine zu grosse Selbstüberlastung.
18. Ich gönne mir meine Streicheleinheiten und weiss mich zu schätzen, so wie ich bin.
19. Ich kontrolliere mich genau, um sicher zu gehen, dass ich tue, was getan werden sollte und müsste.
20. Ich arbeite hart daran, dass ich einer Idealvorstellung möglichst nahe komme.
21. Ich höre auf meine inneren, tiefsten Gefühle und stehe in Einklang mit ihnen.
22. Selbst wenn ich mir dadurch grossen Schaden zufüge, lasse ich meine Verletzungen und Krankheiten unbehandelt.
23. Ich setze alles daran, um sicher zu gehen, dass ich den richtigen Normen folge und mich korrekt verhalte.
24. Ich quäle mich und bestrafe mich streng, ich "lasse es an mir selbst aus".
25. Ich zwinge mich, Dinge zu tun, von denen ich genau weiss, dass sie nicht gut für mich sind; ich mache mir selbst etwas vor.
26. Ich nehme den Tag, wie er ist, und plane nicht für morgen.
27. Ich kümmere mich um meine eigenen Interessen, ich schütze mich.
28. Ich lasse mich vom Augenblick treiben, innere Richtlinien, Massstäbe oder Ziele besitze ich nicht.
29. Es ist mir überaus wichtig herauszufinden, was ich für mich selbst brauche und wie ich es bekommen kann.
30. Frei, unbekümmert und zuversichtlich tue ich, was mir spontan in den Sinn kommt.
31. Ich verstehe mich und mag mich, so wie ich bin; ich fühle mich stark und mit mir selbst verbunden
32. Ich nehme mir die Freiheit, zu tun und zu werden, was immer ich möchte.
33. Ich bin leichtsinnig und unvorsichtig; ich komme damit in selbstzerstörerische Situationen.
34. Ich suche Beziehungen, Orte und Dinge, die mir sehr gut tun.
35. Ich erniedrige mich selbst, rede mir ein, dass ich alles falsch gemacht habe und dass es andere besser können.
36. Ich denke darüber nach, wie ich mich selbst verletzen und zerstören kann; ich bin mir selbst der schlimmste Feind.

Anhang 10.6

Outline of a Dynamic Assessment Interview (Benjamin 1994, p 69)
Date of intake, age, gender, race, marital status:_______________
Children (gender, age, where they are living, any health problems):___________
Occupation (is the patient presently functional ?):_______________
Spouse's occupation:___________

I. Chief complaint
A. Reasons for therapy or hospitalization
B. Who brought/sent this person for therapy or hospitalization and why
C. History of present illness
1. Onset and course
2. Previous hospitalizations
3. Recent and current medications
4. Recent and current psychotherapies
II. Current symptom status:
A. Suicidality: Method, actual attempt
B. Other symptoms of depression
C. Symptoms of mania
D. Symptoms of anxiety or panic
E. Thought disorder
F. Self-mutilation
G. Enjoined awareness
I. Drug and alcohol abuse
J. Homicidality
K. Legal problems
L. Other psychiatric symptom
M. Previous psychiatric diagnoses
N. Diagnosed medical illnesses
(Axis III): Include surgeries, other major medical events
III. Survey of present and past interpersonal circumstances:
A. Spouse or spouse equivalent
B Mother or her equivalent (include attachment, discipline)
C. Father or his equivalent (include attachment, discipline)
D. Major siblings
E. Children
F. Work or school
G. Therapist or health care system
H. The illness itself
I. The introject
J. Other
IV. DSM checklist for likely diagnosis: List symptoms and give specific patient demonstrating the symptoms
V. Connections between present symptoms (section II) and interpersonal patterns, and early experience (section III)

VI. Treatment plan
A. Problem input and suggested interventions
B. Problem response and suggested interventions
C. Problem internalizations and suggested interventions
D. Problem goals and suggested interventions


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11. Literatur

Ambühl, HR, Strauss, B (1999, Hrsg.). Therapieziele. Göttingen: Hogrefe.
American Psychiatric Association (1989, orig.1987). Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen DSM-III-R. Weinheim: Beltz.
American Psychiatric Association (1996, orig.1994). Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen DSM-IV. Weinheim: Beltz.
Ammon, G. (1979). Dynamische Psychiatrie. Stuttgart: Klett-Cotta.
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