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zum ersten Teil der Studie

6 Ergebnisse

6.1 Direkte Messungen des Therapieerfolges

Die TherapeutInnen wurden nach einer Veränderung der Probleme, die die Therapieinanspruchnahme begründeten sowie nach einer Beurteilung der Veränderung der Eingangssymptomatik gefragt. 90,2% der TherapeutInnen gaben hier eine Verbesserung an, während 4,1% keine Veränderungen bemerkten. In keinem Fall wurde eine Problemverschlechterung angegeben, bei 4,1% standen zum Zeitpunkt der Abschlußerhebung andere Probleme im Vordergrund (4,1% machten keine Angabe). Angaben zur Besserung der Eingangssymptomatik (anhand der Haupt- und der zwei Nebendiagnosen: 100%" bedeutet hier Unverändertheit der Beschwerden und 0% keine Beschwerden mehr) weisen mit einem Durchschnittswert von 35,9% (SD=25,8%) auf einen klaren Trend in Richtung einer Beurteilung als Besserung: 75% der TherapeutInnen gaben hier "50%" und weniger an. Als weiterer Indikator des Therapieerfolgs kann die Zufriedenheit des TherapeutInnen mit dem Therapieverlauf betrachtet werden. Vorgegeben war hier eine 0-100%-Skala mit den beiden Polen "nicht zufrieden" und "sehr zufrieden". Auf die entsprechende Frage äußerten sich 32,8% als "sehr zufrieden" und 40,2% als "zufrieden", 1,6% als "überhaupt nicht zufrieden" und 4,1% als "nicht zufrieden", während ca. 15,6% unentschlossen war (5,7% machten keine Angabe). Als Mittelwert der Skala ergab sich ein Prozentwert von 75,3% (SD=20,4%, Range: 10-100).

Bei der folgenden Darstellung der PatientInnenangaben sind alle PatientInnen einbezogen, von denen eine Abschlußerhebung vorlag (N von 122). Jeweils ca. die Hälfte der PatientInnen war mit dem Ergebnis und dem Verlauf der Behandlung sehr zufrieden (50,8% resp. 47,6%), weitere 28,7% resp. 21,2% waren zufrieden. Immerhin ca. zwei Drittel äußersten sich sehr zufrieden mit ihrem TherapeutInnen und 73,0% mit der durch diese erfahrenen Wertschätzung (zufrieden waren 20,5% und 18,0%). Ein Vergleich der vier Items zeigt durchweg hohe Durchschnittswerte, wobei die erfahrene Wertschätzung mit 91,2 (SD=13,6) am stärksten und die Zufriedenheit mit dem Therapieergebnis (80,5; SD=21,4) im Vergleich am geringsten hervorgehoben wird. Die durchschnittliche Zufriedenheit mit dem Verlauf der Therapie betrug 80,7 (SD=18,7), die mit der Person des TherapeutInnen bzw. der TherapeutIn 88,6 (SD=13,59). Auf das Item "Ich bin sicher, daß die Behandlung mir geholfen hat" (Skala von 0% ‚trifft nicht zu‘ bis 100% ‚trifft zu‘) gaben 57,4% der Teilnehmerinnen 90 und 100% an, im Durchschnitt 84,8 (SD=20,2).

6.2 Effektstärken und Mittelwertvergleiche (SCL-90-R und IIP-C)

Tabelle 6: Effektstärken des SCL-90R in der Abschlußerhebung

	Abschlußerhebung
Dimension des SCL-90	Alle (n=122)	Männer (n=24)	Frauen (n=98)
Somatisierung	0,73	0,77	0,72
Zwanghaftigkeit	0,94	0,97	0,92
Unsicherheit	0,99	1,21	0,93
Depressivität	1,15	1,20	1,14
Ängstlichkeit	0,91	1,09	0,87
Aggressivität	0,75	0,97	0,69
Phobische Angst	0,42	0,68	0,36
Paranoides Denken	0,76	1,03	0,69
Psychotizismus	0,74	0,96	0,68
Mittelwert aller Skalen	0,82	0,99	0,78
GSI (Globaler Beschwerdeindex)	1,10	1,21	0,98

Betrachtet man zunächst die Effektstärke des allgemeinen Kennwertes "Global Severity Index" des SCL-90-R, ergeben sich bei 28,2% der PatientInnen sehr große (Effektstärken größer 1,2), bei 19,4% große Effekte (Effektstärken zwischen 0,8 und 1,2), bei weiteren 25,8% mittlere Effekte (Effektstärken zwischen 0,4 und 0,8) und bei 16,1% geringe Effekte (Effektstärken zwischen 0,0-0,4), was eine deutliche Reduzierung der durch den SCL-90-R gemessenen Belastungen anzeigt (bei 10,5% der PatientInnen ließen sich negative Effekte nachweisen, zwischen 0,0 und 0,6). Die mittlere Effektstärke der allgemeinen Belastung (GSI) ist 1,1 und damit groß. Der positive Trend findet sich auch in den Einzeldimensionen. Die höchsten mittleren Effektstärken finden sich auf den Skalen "Depressivität", "Unsicherheit", "Zwanghaftigkeit" und "Ängstlichkeit". Auf allen neun Einzelskalen und auch bei den Gesamtkennzahlen verzeichnen Männer nach Abschluß der Therapie stärkere Effekte als Frauen mit sehr großen Effekten auf den Skalen "Depressivität" und "Unsicherheit" und großen Effekten auf der Skala "Ängstlichkeit". Frauen zeigen auf den gleichen Skalen die besten Veränderungen nach der Therapie, insgesamt etwas geringer als bei den Männern. Dieses Ergebnis läßt vermuten, daß Integrative Therapie insbesondere bei den häufigen Symptomen wie Sinnlosigkeit, Energielosigkeit, Einsamkeitsgefühlen, Schwermut, Interessenlosigkeit, Hoffnungslosigkeit, Minderwertigkeitsgefühlen, Angstgefühlen die höchtse Wirksamkeit hat.

Ein Prä-Post-Vergleich der durchschnittlichen Rohwerte zeigt auf allen Skalen und im Gesamtwert einen signifikanten Unterschied zwischen den Eingangs- und Abschlußwerten (p<.05). Die größte Veränderung wurde auf der Skala "Depressivität" erreicht und die geringste auf der Skala "Phobische Angst". Der Vergleich der Abschlußwerte mit der Normalpopulation (N=1006, Franke 1995) ergab keine signifikanten Unterschiede (siehe Abbildung 2).

Abbildung 2: Ergebnisse SCL-90R: Vergleich Prä-Post-"Gesund" (Skalenmittelwerte (Rohwerte); alle sign: p<.05)

Nach dem relativ strengen Therapieerfolgskriteriums "Reliable Change Index" von Jacobson und Truax (1991) zeigt sich am Therapieende bei ca. 20% der Gesamtstichprobe ein signifikant besserer Gesamtbelastungswert des SCL-90. Ca. 80% verbesserten sich nach der Therapie nicht signifikant im Gesamtwert des SCL-90.

Auf allen Skalen und im Gesamtwert des IIP-C veränderten sich die Skalenrohwerte von der Eingangs- zur Abschlußerhebung in positiver Richtung. Alle Unterschiede der Mittelwerte sind signifikant (t-Test für gepaarte Stichproben, p<.05). Die Werte der Abschlußerhebung gleichen die der Referenzpopulation. Das interpersonale Verhalten der Klienten ist dem einer normalen Stichprobe sehr ähnlich. Die Skalen "zu ausnutzbar/nachgiebig", "zu fürsorglich/freundlich" und "zu selbstunsicher/unterwürfig" zeigen zum Abschluß der Therapie die größten Verbesserungen. In diesen Skalen waren die Eingangsbelastungen auch am größten. Geringe Veränderungen wurden auf den Skalen "zu autokratisch/dominant" und "zu streitsüchtig/konkurrierend" gemessen (vgl. hierzu Abbildung 3).

Abbildung 3: Prä-Post-Vergleich mit gesunder Referenzstichprobe des IIP-C

Die Effektstärken des IIP-C schwanken zwischen 0,19 und 0,80, d.h. es zeigen sich geringe und mittlere Effekte im interpersonalen Verhalten, die mit dem IIP gemessen werden. Es gibt keine negativen Effekte. Die größte Effektstärke der Gesamtstichprobe zeigt sich auf der Skala ‚fürsorglich/freundlich‘ mit 0,69. Diese Skala beschreibt das Gefühl, "anderen zu sehr gefallen zu wollen und zu vertrauen, und sich zu sehr von den Gefühlen anderer leiten zu lassen" (Horowitz et al. 1994, S. 26). Auf der Skala "ausnutzbar/nachgiebig", die Schwierigkeit beschreibt, "‘nein‘ zu sagen, anderen gegenüber Ärger zu zeigen und zu empfinden, zu streiten, ferner die Angst, andere zu verletzen" (ebd.) wurden in der Gesamtstichprobe auch einer mittlerer Effekt von 0,67 erreicht. Auf einer dritten inhaltlich ähnlichen Skala "selbstunsicher/unterwürfig", die "Probleme beschreibt, eigene Bedürfnisse zu zeigen, sich abzugrenzen, selbstsicher aufzutreten" (ebd.) wurden Verbesserungen erzielt (ES=0,6). Kaum Effekte zeigte sich auf den Skalen ‚streitsüchtig/konkurierend’ und ‚autokratisch/dominant‘, Skalen, die in ihrer hohen Ausprägung Menschen beschreiben, die anderen gegenüber aggressiv, kontrollierend, unabhängig sind, die Schwierigkeiten haben, anderen zu vertrauen. Die Effektstärken der Frauen weichen nur minimal von denen der Gesamtstichprobe ab. Die Männer haben auf der Skala "fürsorglich/freundlich‘ und auf der Skala "streitsüchtig/konkurierend" (Auseinandersetzungen mit anderen zu suchen, mißtrauisch und streitsüchtig zu sein) etwas höhere Effektstärken, als die Gesamtstichprobe im Durchschnitt hat und auf der Skala "abweisend/kalt" (beschreibt die Schwierigkeit anderen Menschen gegenüber eine Verpflichtung einzugehen, Gefühle zu zeigen, Liebe zu zeigen, sich und andere nahe zu fühlen) geringere Effekte als Frauen und die Gesamtgruppe. Aufgrund der geringen Anzahl der Männer kann dieser unterschied nur als leichte Tendenz interpretiert werden (vgl. Tabelle 7).

Tabelle 7: Effektstärken IIP im Geschlechtervergleich

IIP-C
Skalen	alle (n=122)	Männer (n=24)	Frauen (n=98)
Autokratisch/dominant	0,24	0,21	0,25
Streitsüchtig/konkurrierend	0,19	0,27	0,17
Abweisend/kalt	0,36	0,28	0,38
Introvertiert/sozial vermeidend	0,49	0,54	0,47
Selbstunsicher/unterwürfig	0,61	0,61	0,61
Ausnutzbar/nachgiebig	0,67	0,72	0,65
Fürsorglich/freundlich	0,69	0,80	0,66
Expressiv/aufdringlich	0,33	0,39	0,32
IIP-gesamt	0,44	0,47	0,43

Die Ergebnisse lassen auf die Stärke der Integrativen Therapie schließen, interpersonale Fähigkeiten, insbesondere "persönliche Souveränität" sowie zwischenmenschliche Performanz und Ko-respondenzfähigkeit (Petzold, Orth 1998) zu fördern.

6.3 Zuwachs von Ressourcen

6.3.1 Veränderung Allgemeiner Lebenszufriedenheit

Sowohl in der Eingangs-, Zwischen- als auch in der Abschlußerhebung werden die PatientInnen, TherapeutInnen und Angehörigen nach der Zufriedenheit mit den einzelnen Lebensbereichen befragt. Als erstes werden die individuellen Einschätzungen zu verschiedenen Bereichen im Prä-Post-Vergleich vorgestellt. Sie spiegeln die subjektiv erlebten Verbesserungen wieder.

Die Selbsteinschätzung ergab in allen Bereichen einen Zuwachs an Zufriedenheit. Besonders deutlich sind die Verbesserungen in den Bereichen ‚Zufriedenheit mit den Sozialkontakten‘, in der ‚Zufriedenheit mit der Persönlichkeit und den Fähigkeiten der eigenen Persönlichkeit‘ sowie die Zufriedenheit in der augenblicklichen Lebenssituation und mit dem Lebenssinn.

Die geringsten Veränderungen zeigen sich in der Zufriedenheit mit der Wohnsituation und mit der wirtschaftlichen Situation, deren Verbesserung durch die Therapie auch eher unwahrscheinlich, aber durchaus auch möglich ist. Bei den Verbesserungen in diesen Bereichen könnte es sich einerseits um ein Halo-Effekt (Cohen 1966), also eine positiv gefärbte Einschätzung aufgrund einer grundsätzlichen Tendenz postitiv zu antworten, handeln oder aber um die Widerspiegelung, daß auch in diesen Bereichen eine positivere Wahrnehmung entstanden ist. Am schlechtesten wird der Bereich "Zufriedenheit mit der wirtschaftlichen Situation" eingeschätzt, obwohl auch hier einige Verbesserungen erreicht wurden. Auch die Verbesserungen im Bereich des Körpererlebens fallen vergleichsweise gering aus. Typisch für die Integrative Therapie ist sicherlich das extrem gute Abschneiden im Bereich der Kontaktfähigkeit und Wertschätzung, in dem fast die maximal mögliche Zufriedenheit erreicht wird, was interessanterweise mit der Einschätzung von Ausbildungskandidatinnen der Integrativen Therapie zu ihren Ausbildern übereinstimmt (Petzold, Steffan 2000) und mit dem beziehungstheoretischen Ansatz der Integrativen Therapie (Petzold 1980g, 1991b, 1996k). Alle Differenzen zwischen Eingangs- und Abschlußerhebung sind signifikant (p<.05), ohne daß das Geschlecht einen Einfluß auf das Ausmaß der Veränderungen hat.

Die starke Verbesserung der Zufriedenheit im Bereich der Sozialkontakte deutet draufhin, daß die Integrative Therapie im Bereich zwischenmenschlicher Beziehungen eine besondere Stärke hat und die Therapie offensichtlich eine erhebliche Verbesserung gerade der Lebenszufriedenheit bzw. des persönlichen Wohlbefindens und des Sinnerlebens fördert.

6.3.2 Ergebnisse zum sozialen Netzwerk

Zu allen Erhebungszeitpunkten wurden die PatientInnen gebeten, maximal 10 Personen aus ihrem gegenwärtigen sozialen Netzwerk anzugeben im Sinne eines "relevanten" Netzwerkes bzw. Konvois von "significant others" (Hass, Petzold 1999) mit Informationen zum Geschlecht, zur Beziehung (Partner, Freund, Verwandter etc.), zur emotionalen Nähe/Distanz und zur Belastung/Unterstützung durch diese Person. Die Ergebnisse bieten deskriptive Informationen zu quantitativen und qualitativen "Netzwerkmerkmalen" wie Netzwerkumfang (limitiert auf max. zehn Personen), Netzwerkzusammensetzung (nach sozialen Rollen, nach Geschlecht), Anzahl/ Anteil belastender/ unterstützender Personen, Anzahl/ Anteil emotional naher/"ferner" Personen, aktuelle Unterstützungs-/ Belastungs-Kennziffer. Ein positiver Wert indiziert ein Überwiegen des Unterstützungspotentials, ein negativer Wert ein Überwiegen des Belastungspotentials, die Anzahl in einer oder beiden Dimensionen neutraler Personen, gegenwärtige Bedeutsamkeit der einzelnen Beziehungen für den Befragten (Indikator: Rangfolge der Nennungen) und im Vergleich von der Eingangs- zur Abschlußerhebung.

Der Netzwerkumfang in diesem Rahmen bzw. unter der Vorgabe der Instruktion beträgt in der Eingangserhebung pro PatientIn durchschnittlich 5,1 Personen (SD=2,8) und am Ende der Therapie 4,8 Personen (SD=2,7). 85% der PatientInnen haben maximal 8 Personen angegeben, 15% haben die maximal mögliche Angabe von 10 Personen ausgeschöpft, ein Viertel haben lediglich zwei Personen angegeben, die zu ihrem Netzwerk gehören. Die Geschlechterverteilung der Netzwerkmitglieder der PatientInnen ist recht ausgewogen mit 60,1% Frauen und 39,9% Männer. Der größte Anteil der Netzwerkmitglieder sind - sowohl in der Eingangs als auch in der Abschlußerhebung - Freunde, Eltern, Geschwister und Verwandte (insgesamt um 50% aller Netzwerkmitglieder). Mitarbeiter, Chef oder Arbeitskollegen werden in diesem Erhebungsansatz seltener zum "relevanten sozialen Netzwerk" gezählt. An erster, zweiter oder dritter Stelle der Nennung stehen in der Eingangserhebung der Partner/die Partnerin, die Freunde und die Eltern. In der Abschlußerhebung werden die Eltern in der Rangfolge durch Kinder ersetzt.

Bei den Netzwerkmitgliedern handelt es sich zu knapp 75% um emotional nahestehende und zu 11,9% um emotional "ferne" Personen. 15,5% wurden als neutral bewertet. Auf der anderen Dimension werden 46,3% als unterstützend, dagegen ca. 26,2% als belastend eingschätzt, womit hier der Anteil Neutraler mit 27,7% größer ausfällt. Im Vergleich mit einer Studentenpopulation (Hass, Petzold 1999) zeigt sich, daß die Psychotherapie-Patienten sowohl auf dem Pol ‘emotionale Nähe’- als auch auf dem Pol ‚Unterstützung‘ Defizite aufweisen. Sie haben einerseits weniger emotional nahestehende Personen - auch anteilig am Gesamtnetzwerk sowie ein geringeres "Vertrauenspotential" (resp. eine geringere Summe der Skalenwerte von emotionaler Nähe), andererseits weisen sie auch weniger unterstützende Personen auf - wiederum auch anteilig am Gesamtnetzwerk sowie auch eine geringeres Unterstützungspotential. Auch auf dem Belastungspol weist die Psychotherapie-Population anteilig am Gesamtnetzwerk mehr belastende Personen auf. Das heißt, die hohe Bedeutung von netzwerktherapeutischen Maßnahmen werden erkennbar, die in der Psychotherapie einem festen Ort haben sollten (Hass, Petzold 1999) und die in der Integrativen Therapie besonders entwickelt wurden (Petzold 1979c, 1995b, 1974e). Gegenüber dem Therapiebeginn hat sich der Umfang des Netzwerkes um ca 13% verringert. Der Anteil der unterstützenden Personen sowie das Unterstützungspotential stieg hingegen um ca. 10% an und der Anteil der sehr belastenden Personen hat abgenommen (von 13,0% auf 7,9% aller Netzwerkmitglieder). Vergleiche hierzu auch Tabelle 8.

Tabelle 8: Netzwerkkennzahlen zu Therapiebeginn und zum Therapieende

Abbildung 5: Netzwerkdiagramm in zwei Dimensionen

Werden die beiden Dimensionen emotionale Nähe/Distanz orthogonal zueinander in ein Diagramm eingetragen, ergibt sich eine Vierfeldertafel (vgl. Abbildung 5), aus der sich die Verteilung der Personen über die einzelnen Quadranten ablesen läßt.

Die Punkte oberhalb des Koordinatenursprungs bilden die emotional nahestehenden Personen ab, Punkte unterhalb die nicht nahestehenden Personen. Punkte links des Koordinatenursprungs symbolisieren akute Belastungen in Beziehungen, Punkte rechts davon hingegen Ressourcen. Verschiedene Ausmaße einer Dimension werden durch entferntere oder nähere Plazierung am Koordinatenursprung abgebildet (Wertebereich 0-2), Neutralität in einer Dimension durch Abtragen auf der Geraden der anderen Dimension, Neutralität in beiden Dimensionen durch Abtragen im Zentrum. In den jeweiligen Quadranten erscheinen die Personen mit den entsprechenden Merkmalskombinationen.

Mit 45,5% zum ersten Erhebungszeitpunkt ist der Quadrant I erwartungsgemäß stark besetzt und steigt bei Therapieende geringfügig an (48,1%). Es folgt mit 14,4% der Quadrant IV, dessen Besetzung in der Abschlußerhebung auch geringfügig absinkt (12,6%). Dagegen sind die Quadranten II und III nur schwach besetzt und bleiben auch konstant. Quadrant III weist in unsere Stichprobe mit knapp 8% allerdings einen fast viermal so hohen Anteil aus wie in der Kontrollgruppe (vgl. Hass, Petzold 1999).

Dieses Instrument ist primär für diagnostische Zwecke konstruiert worden, möglicherweise kommen ihm aber auch prognostische Qualitäten zu. In jedem Fall bietet es neben anderen Instrumenten der Netzwerkdiagnose (ebd. und Petzold 1994e) Grundlagen für gezielte Interventionen auf der Netzwerk- bzw. Konvoi-Ebene (Netzwerk als "Weggeleit" über die Zeit, vgl. idem 1995b).

6.3.3 Verbesserung der körperlichen Befindlichkeit

Alle PatientInnen wurden nach ihrer körperlichen Befindlichkeit gefragt. Auf eine 0-100%-Skala sollten die PatientInnen folgende Aussagen einschätzen "(trifft überhaupt nicht zu" vs. "trifft voll und ganz zu"). Am Beginn der Therapie gaben mehr als die Hälfte (52,5%) der PatientInnen an, daß sie sehr häufig unter Verspannungen leiden, 17,2% gaben ‚weder/noch‘ an und 30,3% der Stichprobe litt zu Beginn weniger unter Verspannungen. Am Ende der Therapie beklagten 45,9% keine häufigen Verspannungen mehr und es litten nur noch 28,7% der PatientInnen unter häufigen Verspannungen. Ein solches durchaus gutes Ergebnis könnte bei Einsatz eines "bimodalen" Vorgehens in der Fokaltherapie (Petzold 1993p), d.h. im Einsatz von Lauftherapie oder Integrativer und Differentieller Relaxation (IDR) o.ä. aufgrund einer Indikation durch prozeßdiagnostische Beobachtung der Verspannungssituation wahrscheinlich noch verbessert werden (Petzold, Wolf et al. 2000; van der Mei, Petzold, Bosscher 1997) und man wird diesen Dimensionen größere Bedeutung zumessen müssen. Die Mittelwertunterschiede sind signifikant. Auch die Mittelwertunterschiede Prä-Post bei den körperlichen Erschöpfungszuständen sind signifikant. Bei der Eingangserhebung bis zur zweiten Therapiestunden gaben 45,2% der Klienten häufige körperliche Erschöpfungszustände an, in der Abschlußerhebung nur noch 21,1% der PatientInnen und 57,4% hatten kaum noch körperliche Erschöpfungszustände. Weniger Veränderung zeigte sich durch die Therapie in der Akzeptanz des Körpers und dem Spüren des Körpers. Aufgrund der bereits geringen Eingangsbelastung zeigt sich keine große Veränderung zum Ende der Therapie.

Abbildung 6: Veränderungen der körperlichen Befindlichkeit im Vergleich der Eingangs-, Zwischen- und Abschlußerhebung (Mittelwertvergleiche)

6.4 Daten zur Mehrperspektivität des EAL

Abbildung 7: Mehrperspektivische Eingangserhebung

Wenn man zur Einschätzung der Schwere der Belastungen die Einstellungen von TherapeutInnen und Angehörigen der PatientInnen mit ihren eigenen Urteilen vergleicht, fallen systematische Unterschiede ins Auge.

Bei der Verteilung der einzelnen Einschätzungen fällt auf, daß es hier eine durchgängige Tendenz gibt (sieht man einmal von der wirtschaftlichen Situation ab). Während durchgängig die TherapeutInnen die Lebenszufriedenheit ihrer PatientInnen am geringsten einschätzen, sehen die Angehörigen die Situation als wesentlich besser an. Demgegenüber bewegen sich die Einschätzungen der PatientInnen selbst im Mittelbereich, also zwischen den Einschätzungen der TherapeutInnen und der Angehörigen. Angehörige tendieren dazu, die Unzufriedenheit und die Schwierigkeiten der PatientInnen als geringer einzuschätzen, als diese es selber tun. Dies mag einer verständlichen Neigung entspringen, die Situation positiver und optimistischer sehen zu wollen. Einen genau gegenläufigen Trend weisen die TherapeutInnen auf. Sie tendieren dazu, die Situation ihrer PatientInnen wesentlich schlechter einzuschätzen, als dies in den Selbsteinschätzungen der Fall ist. Dieser Unterschied wird besonders gravierend, wenn es um das Kontaktverhalten mit anderen Menschen geht. Sie vermuten hier, daß ihre PatientInnen erhebliche Defizite aufweisen. Ein starkes Defizit wird auch im Bereich der Sexualität vermutet. Hier erwarten die TherapeutInnen bei ihren PatientInnen die mit Abstand größte Unzufriedenheit, was sich allerdings in deren Selbsteinschätzung nicht in diesem Ausmaß wiederfinden läßt. Hier könnten positive Attributionen von Kompetenz wahrscheinlich Therapieergebnisse noch verbessern und TherapeutInnen müssen sich fragen, ob sie nicht zu defizitorientiert waren. Die Einschätzungen, die die Angehörigen abgeben, müssen wahrscheinlich differenzierter betrachtet werden, da sie möglicherweise davon abhängig sind, inwiefern diese Lebens- und Sexualpartner der Befragten sind. Wenn es sich um solche Angehörige handelt, konfundieren ihre Einschätzungen möglicherweise mit ihrer eigenen Zufriedenheit. So ist nur schwer zu trennen, inwiefern die eingeschätzten Zufriedenheitsmaße das Ausmaß der Zufriedenheit des Angehörigen oder das Ausmaß der vermuteten Zufriedenheit der PatientInnen betreffen. Hierzu sind Nachbefragungen nötig, die diesen Aspekt eingehend klären.

Abbildung 8: Mehrperspektivische Abschlußerhebung

In der Abschlußerhebung zeigen sich keine systematischen Unterschiede in den Perspektiven mehr, wenn man einmal davon absieht, daß PatientInnen selber in einigen Bereichen optimistischere Einschätzungen als ihre TherapeutInnen abgeben.

Um das Ausmaß der Übereinstimmungen zwischen den einzelnen Perspektiven zu bestimmen, wurden Korrelationen zwischen den Einschätzungen der PatientInnen, der Angehörigen und der TherapeutInnen berechnet.

Zum Eingangszeitpunkt korrelieren die die Einschätzungen der PatientInnen mit den Angehörigen höher als mit den Einschätzungen der TherapeutInnen, was auch nicht verwundert, da die TherapeutInnen die PatientInnen kaum kennen. Trotzdem fallen alle Zusammenhänge positiv aus, das heißt sie gehen in die gleiche Richtung. Die meisten Korrelationen, die bis auf eine, hochsignifikant sind, liegen im Bereich zwischen .3 und .6, was zeigt, daß die TherapeutInnen viele Bereiche recht zutreffend einschätzen können, wenn man ihre Einschätzungen mit den Selbsteinschätzungen der PatientInnen vergleicht, auch wenn sie hinter die der Angehörigen zurückfallen. Das spricht für den "diagnostischen Blick" der TherapeutInnen und ihre persönliche und professionelle, d.h. spezifisch geschulte Empathie (Petzold 1993a, 1080) – eine Voraussetzung für eine gute "Passung", was auch durch die Stundenbögen bestätigt wird. Eine gelungene Passung ist bekanntlich ein wichtiger Prädiktor Therapieerfolg (Howard, Orlinsky 1988; Grawe, Orlinsky, Parks, 1992). Die Angehörigen können in der Regel zu den meisten Bereichen recht zutreffende Einschätzungen abgeben (Korrelationen zwischen .4 und .7), die so gut sind, daß es sinnvoll erscheint, ihre Einschätzungen als Informationsquelle zur Veränderungseinschätzung zu verwenden.

Die Einschätzung zur Kontaktfähigkeit macht eine Ausnahme. Hier kommt offensichtlich die Expertenperspektive der TherapeutInnen ins Spiel, die dazu führt, daß diese eine höhere Genauigkeit erzielen (r = .44; Angehörige: r = .28). Aufgrund ihrer Erfahrungen mit einem breiten Spektrum von Ratsuchenden ist es ihnen möglich, hierzu relativ schnell eine zutreffende Einschätzung abzugeben, die sich auch mit dem Selbstbild der PatientInnen trifft. Überraschend hoch fallen die Übereinstimmungen zwischen TherapeutInnen und PatientInnen im Bereich der Zufriedenheit mit Arbeit, Beruf und Sexualität aus. Hier bleibt zu fragen, ob dies rein intuitive Einschätzungen sind oder ob von den TherapeutInnen hierzu Fragen gestellt wurden, so daß eine zuverlässige Einschätzung möglich ist. Verblüffend ist dann wieder der Befund, daß die wirtschaftliche Situation offensichtlich der Lebensbereich ist, der von den TherapeutInnen am besten eingeschätzt wird. Am schwierigsten war es, die Zufriedenheit der PatientInnen mit ihren persönlichen Fähigkeiten und ihrer Persönlichkeit einzuschätzen (r = .14).

In der Abschlußerhebung lagen die Korrelationen aus beiden Quellen über r = .6, wobei die Angehörigen jedoch nur noch einen unbedeutenden Vorsprung haben. Am Ende einer Therapie können TherapeutInnen ihre PatientInnen wie engste Freunde und Angehörige hinsichtlich dieser Lebensbereiche einschätzen. In der Abschlußerhebung liegt wiederum die Einschätzung der Kontaktfähigkeit bei den Angehörigen an der letzten Stelle.

Abbildung 9: Vergleich der Übereinstimmungen der EAL-Werte in der Eingangserhebung zwischen TherapeutIn-PatientIn und Angehörige-PatientIn (Korrelation)

6.5 Veränderungen der "Körperbilder"

Das Leibkonzept gehört zu den anthropologischen Grundlagen der Integrativen Therapie (Petzold 1985g) und ist für diesen Ansatz im vergleich zu anderen "Schulen" bzw. Orientierungen der Psychotherapie (und auch "Körpertherapie") spezifisch. In der therapeutischen Praxis wird die "auf den Leib geschriebene" Geschichte, die im "informierten Leib" archivierte Biographie der PatientInnen in Sprache, Bewegung und Bilder übersetzt und damit zum Ausdruck gebracht. Der Versuch, diese Leibprozesse zu operationalisieren ist eine Herausforderung und befindet sich noch in den Anfängen (vgl. Müller, Czogalik 1995; Heinl 1997). Langfristiges Ziel unserer Forschungen wird es sein, die durch die Integrative Therapie geförderten Leibwahrnehmungen der Patieninnen und die Veränderungen am Leib auch unter Einbezug psychophysiologischer Parameter erfaßbar und ihren Einfluß auf den Gesundungsprozeß transparent zu machen, was besonders bei PatientInnen mit "beschädigter Leiblichkeit", z.B. durch Traumatisierung (Petzold, Wolf et al. 2000) wesentlich ist. Diese Auswertung liefert einen Beitrag auf diesen Weg.

Die PatientInnen wurden aufgefordert mit Hilfe eines Körperschemas (stilisierter menschlicher Körper von vorn und hinten), die Körperregionen, an denen sie ihre Schmerzen und ihre emotionalen Probleme spüren, zu kennzeichnen. Dieses Vorgehen wurde von Hildegund Heinl für die Schmerzerfassung und von Hilarion Petzold zur Erfassung "emotionaler Besetzungen" des Körpers (Petzold, Orth 1993) in der Integrativen Therapie entwickelt und ist hier angelehnt an eine auf dieser Grundlage erfolgten Untersuchung zur Schmerzflächenanalyse (Czogalik, Kirschmann 1994), einem Verfahren zur graphischen Umsetzung der Schmerzlokalisation. Die PatientInnen wurden aufgefordert, zu jedem Erhebungszeitpunkt ihre Schmerzen und ihre emotionalen Probleme im vorgegebenen Schema zu lokalisieren. Die Originalitems lauteten:

"Nachfolgend sehen Sie die schematische Abbildung eines Menschen von vorne und von hinten. Sofern Sie emotionale Probleme haben, die Sie mit einer bestimmten Region Ihres Körpers verbinden, kreuzen Sie diese Körperregion(en) in der unten angezeigten Abbildung möglichst genau an. Wenn Sie sich nicht ganz sicher sind, ob Sie die Region, die Sie meinen, auch richtig angezeigt haben, können Sie diese mit Pfeil auch direkt benennen, z. B. Nackenbereich."

Und für die Schmerzen:

"Nachfolgend sehen Sie wieder die schematische Abbildung eines Menschen von vorne und von hinten. Kreuzen Sie in diesem Fall bitte die Körperregionen an, in denen Sie Schmerzen verspüren."

Ausgewertet wurden 122 Fragebögen, von denen eine Abschlußerhebung vorlag. Die Körperschemata wurden vorn und hinten in je fünf Zonen unterteilt und entsprechend der Zonen codiert (vgl. Abbildung 10).

Aus erhebungstechnischen Gründen erfolgt eine Auswertung getrennt nach Vorder- und Hinteransicht des menschlichen Körpers. Diese Unterscheidung impliziert keine theoretische Prioritätensetzung, sondern verfolgt das Ziel, eine möglichst differenzierte und umfassende Erfassung zu gewährleisten. Ausgewertet werden die Anzahl der Nennungen bei der Lokalisierung der emotionalen Probleme und die Anzahl der Nennungen bei der Lokalisierung der Schmerzen. Die 122 befragten PatientInnen haben in der Eingangserhebung 228 Körperstellen angegeben, an denen sie ihre emotionalen Probleme haben und 269 Körperstellen, an denen sie Schmerzen spüren. Durchschnittlich gaben die PatientInnen am Beginn der Therapie 1,8 lokalisierte Körperstellen für emotionale Probleme und 2,2 Körperstellen für Schmerzen an, wovon einige 4 Körperregionen und einige gar nichts angaben. Auch in der Abschlußerhebung wurden häufiger Schmerzen (204 Nennungen) als emotionale Probleme (156 Nennungen) lokalisiert. Am Ende der Therapie waren die Angaben der emotionalen Probleme und der Schmerzen signifikant weniger als am Beginn der Therapie. Die emotionalen Probleme werden häufiger auf der Vorderseite des Körpers empfunden und die Schmerzen sind vorn und hinten ungefähr gleich verteilt. Folgende Darstellung der Körperschemata zeigt die Verteilung der emotionalen Probleme und Schmerzen (Angaben des prozentualen Anteils der Nennungen).

Abbildung 10: Lokalisation der emotionalen Probleme und der Schmerzen in der Eingangserhebung N=122, prozentualer Anteil an Gesamtangaben (emot.Probleme/Schmerz)

Die prozentualen Anteile der Verteilungen auf die einzelnen Körperregionen zeigen, daß Schmerzen prozentual häufiger im unteren Kreuz (Lendenwirbelsäule), am Kopf, im Unterbauch und an den Armen empfunden werden. Die prozentual zu den Gesamtnennungen am häufigsten lokalisierten Körperregionen für emotionale Probleme ist der Hals-, Schulter-, Nackenbereich, der Herz-, Lungenbereich das obere Kreuz (Schulterblätter) und der obere Bauch (Magenbereich).

Am Ende der Therapie reduziert sich die Wahrnehmung der emotionalen Probleme im Herz-, Lungenbereich, am Kopf, im oberen Kreuz, im oberen Bauchbereich und im Hals-, Bronchialbereich. Wenig oder gar nicht verändert sich die Wahrnehmung der emotionalen Probleme im unteren Bauch, im Hals-, Schulter-, Nackenbereich und im unteren Kreuz. Schmerzen nehmen zum Ende der Therapie am meisten im Hals-, Schulter-, Nackenbereich, im oberen Kreuz, im unteren Bauch ab.

Das Verfahren läßt insgesamt darauf schließen, daß Integrative Therapie bei psychosomatischen Symptomen und Beschwerden eine positive Wirkung zeigt, wie auch in der Untersuchung von Heinl (1997; Müller, Czogalik 1995) nachgewiesen werden konnte.

Nach der Frage, wie Psychotherapie überhaupt oder spezifische Methoden wirken, ist die Frage nach Variablen, die den Ausgang vorhersagen, besonders interessant. Nach den klassischen Vorstellungen von Wissenschaft (Hempel 1952) gelten Vorhersagen als die überzeugendsten Belege dafür, daß Forschungsergebnisse tatsächlich etwas Bedeutsames erfaßt haben.

In der folgenden Tabelle sind korrelative Zusammenhänge zwischen den Variablen dargestellt, die aus TherapeutInnen- und PatientInnensicht hierbei eine Rolle spielen können.

Tabelle 9: Zusammenhänge zwischen den Variablen

** Die Korrelation ist auf dem Niveau von 0,01 (2-seitig) signifikant.

Dabei fällt als erstes ins Auge, daß erwartungsgemäß einige Variablen, die aus der Klientenperspektive erhoben sind, am stärksten zusammenhängen (Barber et al. 1999). Eine positive Behandlungserwartung ist der wichtigste Prädiktor um auch in der Abschlußbewertung eine ausgesprochen positive Einschätzung der erhaltenen Hilfe zu erhalten. Übereinstimmend mit dieser Bewertung wird auch der Verlauf der Therapie, das Therapieergebnis sowie die Person der TherapeutIn abschließend sehr positiv bewertet (zu einer differenzierten Auseinandersetzung mit diesen Aspekten siehe Priebe, Polzer 1992). Bei diesen drei Aspekten scheint es sich um sehr ähnliche Gesichtspunkte zu handeln, so daß die Erfassung nur eines Merkmales für eine Auswertung auf der Stichprobenebene ausreichend ist, wenngleich eine Unterscheidung dieser Aspekte für die Untersuchung der einzelnen Therapieverläufe wichtig erscheint.

Demgegenüber zeigt sich ein schwacher Zusammenhang mit den objektivierten Erfolgskriterien, die in der Verbesserung der Schwere der Eingangsbelastung in der Abschlußmessung des SCL-90-R erkennbar werden. Hier zeigt sich, daß die allgemeine Zufriedenheit mit unterschiedlichen Aspekten der Behandlung, also die Behandlungszufriedenheit mit den "objektiven" Verbesserungen der Eingangssymptomatik kaum zusammenhängt. Dieses Ergebnis entspricht auch der aktuellen Befundlage, wie sie z.B. bei Lambert, Salzer und Bickmann (1998) zusammengefaßt ist. Aus der allgemeinen Behandlungszufriedenheit kann auf die objektivierbaren Verbesserungen von Symptomatiken nicht geschlossen werden. Dennoch ist dieser Bereich wichtig: 1. aus therapietechnischen Gründen, d.h. der client dignity; 2. aus schadenspräventiven Gründen im Sinne des client wellfare. Risiken, Nebenwirkungen, Therapieschäden, "iatrogene Therapie" (Petzold 1999t; Märtens, Petzold 2000) sollten minimiert bzw. ausgeschlossen werden. 3. im Sinne der professionellen beruflich und berufsethisch zu fordernden good practice; 4. aus Gründen der für eine optimale Praxisführung wichtigen customer orientation. Aus den aufgeführten Gründen sollten TherapeutInnen – wie die dieser Untersuchung – Faktoren wie client dignity, good practice, Kundenorientierung intentional in der Gestaltung der therapeutischen Situation berücksichtigen und folglich muß Therapieforschung – weil es eben nicht nur um Symptome geht – auch diese Dimensionen mit erfassen.

Bei der Einschätzung der Klienten, die sich auf die subjektive Ergebniszufriedenheit bezieht, handelt es sich wahrscheinlich um eine Einschätzung, die durch die allgemeine Behandlungszufriedenheit stark beeinflußt wird. Demgegenüber scheint jedoch die Erwartung der Klienten, verbunden mit der Fähigkeit, sich vorzustellen, daß es ihnen nach der Behandlung besser geht, durchaus ein Einfluß auch auf die "objektivierbaren Verbesserungen" zu haben. Natürlich sind hier weiter greifende Überlegungen notwendig, inwieweit Kategorien wie Lebensqualität, Wohlbefinden, nicht wichtige allgemeine Größen sind, die für die Lebensbewältigung, die "Arbeits-, Genuß- und Liebesfähigkeit" der PatientIn, d.h. alle für ihre Gesundheit und Lebenskompetenz, die Stabilität und Entwicklung ihrer Persönlichkeit und für ihre aktive Partizipation am gesellschaftlichen Leben eine große Bedeutung haben (vgl. die eingangs erwähnten vier Grundfunktionen von Therapie). Vielleicht ermöglichen sie eine kurze Bewältigung des Lebens auch mit den Symptomen der Störung oder insgesamt eine bessere Lebensqualität mit einer prophylaktischen Wirkung bezüglich weiterer Verschlechterungen, denn man kann ja keineswegs davon ausgehen, das bei allen PatientInnen Störungsfreiheit auf Dauer erreicht werden kann. Mit diesen Fragen hat sich eine überwiegend kurativ ausgerichtete Psychotherapie und klinische Psychologie in Theorienbildung und Forschung noch zu wenig auseinandergesetzt. Sie stellen aber gerade mit Blick auf Lebensläufe, Krankheitskarrieren, Wiedererkrankungen, Alternsprozesse, Alterserkrankungen einen wichtigen Bereich dar, dem gerade bei dem Zuwachs an Lebenszeit (Müller, Petzold 2000), Bedeutung gewinnen wird, so daß Symptomfreiheit nicht das einzige Kriterium für "Therapieerfolg" bleiben kann.

Ueberraschenderweise scheint die anfängliche Sympathie gegenüber der behandelnden TherapeutInnen auf das langfristige kurative Therapieergebnis, gemessen in der Reduktion der Symptombelastung, nur eine untergeordnete Rolle zu spielen, wohl aber für den Bereich der Beziehungs- und Lebensqualität sowie der sozialen Kompetenz und Performanz. Hier scheint allerdings der "erste Eindruck", den eine PatientIn von ihrer TherapeutIn gewonnen hat, recht zuverlässig zu sein. Dieser Eindruck bestätigt sich oft auch retrospektiv, was sich darin zeigt, daß hier die stärkste Korrelation erzielt wird.

Wendet man sich demgegenüber den Anfangseinschätzungen der TherapeutInnen zu, so finden sich hier grundsätzlich schwächere Zusammenhänge. Völlig unerheblich scheint es zu sein, ob eine TherapeutIn eine PatientInnensituation, einen "Fall", interessant findet oder nicht, da diese Einschätzung mit keinem der erhobenen Erfolgskritierien zusammenhängt. Bemerkenswerterweise erweist sich die Behandlungsprognose gerade für das objektivierbare Behandlungsergebnis als bester Prädiktor. Die meisten anderen subjektiven Kriterien können etwas schlechter vorhergesagt werden, wenngleich auch die schwachen Zusammenhänge immer in die "richtige" Richtung weisen.

6.7 Differentielle Wirksamkeit (Gruppenvergleiche)

Im Rahmen der weiteren statistischen Auswertung wurden verschiedene Gruppenvergleiche gerechnet (univariate Varianzanalysen). Als Kriterium des Therapieerfolges wurde die Veränderung des globalen Kennwertes GSI des SCL-90-R gewählt, der die mittlere Belastung aller 90 Items mißt. Die verschiedenen Analysen ergaben hier bei keiner der nachfolgend erläuterten Gruppenvergleiche signifikante Unterschiede.

Die Mediziner (n=6) weisen mit einem Wert von 20,5 (T-Wert-Differenz) die größte durchschnittliche Reduzierung des GSI-Wertes aus, dicht gefolgt von den Psychologinnen (n=13) mit 18,5. Erst mit größerem Abstand folgt die Gruppe der "sonstigen" (n=63) mit einem Differenzwert von 12,7. Ein weiterer Test (Student-Newman) erbringt auch für die möglichen Paarvergleiche keine signifikanten Unterschiede. Hier wird ein wichtiges auch in der Consumer-Report-Studie (Seligman 1995) für eine größere Population von berufsgruppenverschiedenen Behandlerinnen festgestelltes Faktum deutlich: die Qualität der Psychotherapie ist nicht an die Art des humanwissenschaftlichen Vorstudiums gebunden.

Länger laufende Therapien schneiden geringfügig besser ab als Kurzzeittherapien (GSI-Differenzwerte: 15,8 vs. 13,2).

Für eine Analyse evtl. bestehender Unterschiede nach therapeutischer Berufserfahrung sollte zwischen kurzer, mittlerer und langer Erfahrung unterschieden werden. Als Intervalle waren hierfür vorgesehen: 1-2 Jahre, 3-7 Jahre und mehr als 8 Jahre. Da jedoch kein Therapeut weniger als 3 Jahre Berufserfahrung aufwies, wurde ein Modell mit zwei Gruppen (1-7 Jahre vs. ³ 8 Jahre) gerechnet. Die Gruppenunterschiede waren nicht signifikant (AV= GSI-Werte Eingang/ Abschluß).

Weder das Geschlecht der TherapeutIn noch das Geschlecht der PatientIn hatte einen signifikanten Einfluß auf die Veränderung des GSI-Wertes.

Auch hinsichtlich der Hauptdiagnose lassen sich keine signifikanten Ergebnisse nachweisen zumal die Diagnosegruppen auch zu klein sind. Deskriptiv allerdings zeigen sich die stärksten Effekte - gemessen am globalen Beschwerdeindex der Symptomscheckliste - bei den Belastungs- und Anpassungsstörungen (Petzold, Wolf et al. 2000), gefolgt von den depressiven Episoden. Bei den anhaltenden affektiven Störungen und bei den spezifischen Persönlichkeitsstörungen gibt es weniger Veränderungen in den durch den SCL-90 gemessenen Symptombereichen.

6.8 Ergebnisse des EAG-Stundenbegleitbogens

Die Ergebnisse des in dieser Untersuchung eingesetzten Stundenbegleitbogen wurden durch eine Auswertung im Rahmen einer Diplomarbeit an der Universität Braunschweig (Böcker 2000) vorgelegt. Der "EAG-Stundenbegleitbogen" wurde auf die Eignung als Qualitätssicherungsinstrument insbesondere zur Vorhersage von Therapieerfolg überprüft. Hierfür wurde das erste Item "Thema der heutigen Sitzung" auf die Verteilung über die dreißig erhobenen Sitzungen und zwischen erfolgreichen und nicht erfolgreichen Therapien hin analysiert. Weiter wurden die numerischen Items "Nützlichkeit der Sitzung" und "Wohlbefinden in der therapeutischen Beziehung" auf Übereinstimmung der PatientInnen- und TherapeutInnenantworten, der erfolgreichen und nicht erfolgreichen Therapien und des Antwortverhaltens über die Zeit hin untersucht. Von den 122 abgeschlossenen Therapien sind 102 in die Auswertung der Stundenbögen eingeflossen. Ausgesondert wurden die Therapien, die weniger als 5 Sitzungen umfaßten oder bei denen mehr als 15% der Stundenbögen fehlten.

Die Themen des EAG-Stundenbegleitbogens wurden theoriegeleitet angelehnt an die "5 Säulen der Identität" (Petzold 1993p, 1982v; Kames 1992), d.h. die Integrative Identitätstheorie (Müller, Petzold 1999), erarbeitet. Es wurden vier Kriterien zur Differenzierung von erfolgreichen und nicht erfolgreichen Therapien bestimmt: der globale Belastungswert des SCL-90-R, der Gesamtwert des IIP-C, Gesamtwert des EAL von PatientIn, TherapeutIn und Angehöriger und die subjektive Zufriedenheit mit der Therapie ("Cut off" jeweils durch den Mediansplit; zu den verwendeten Auswertungsmethoden, vergleiche Böcker 2000).

Die Analyse der häufigsten Themen ergab eine Dominanz der Themen "Selbstreferentielle Gefühle und Kognitionen" und "Familie". Etwas weniger häufig wurden die Kategorien "Kontaktverhalten", "Partnerschaft", "Beruf/Leistung", "Therapie", "Körper/Leiblichkeit" sowie "enge Beziehungen" genannt. Kaum wurden die Bereiche "Werte", "Sexualität", "Materielles/Wohnen" thematisiert. Die Themen bleiben über die Stunden hinweg weitgehend konstant. Die prozentualen Häufigkeiten der Themenbereiche in den Sitzungen 2 bis 5 sind in der Verteilung fast identisch mit der Verteilung in der Gesamttherapie. Auffällig ist, daß nicht erfolgreiche Therapien signifikant häufiger das Thema "Therapie" bearbeiteten, hingegen bei den erfolgreichen das Thema "Therapie" selten vorkam. So scheinen Therapien, in denen über die ersten Stunden hinaus über Therapie, Therapiesetting gesprochen wird, weniger Aussichten auf einen Therapieerfolg zu haben. In erfolgreichen Therapien werden signifikant mehr Themen besprochen als in nicht erfolgreichen.

Die Auswertung der numerischen Items ergab insgesamt eine positivere Einschätzung bei erfolgreichen Therapien bereits in der 2. Stunde. Bei über 90% der Sitzungen wurden bei den erfolgreich beendeten Therapien bessere mittlere Einschätzungen hinsichtlich Nützlichkeit der Stunde und Wohlbefinden in der Sitzung von PatientIn und TherapeutIn aller Stunden gegeben. Das Item zur Beurteilung der Nützlichkeit und die Klientenantworten haben den besten prognostischen Wert für den Erfolg der Therapie. Der Therapieerfolg ist bei 95% der Fälle bereits in den ersten vier Sitzungen absehbar. Dieser Befund wurde bereits in anderen Untersuchungen erkennbar (Orlinsky et al. 1994).

Es konnte ein positiver Trend der Beurteilung der Therapien über die Zeit nachgewiesen werden, insbesondere in den ersten 10 Stunden der Therapie bei der Beurteilung der Nützlichkeit der Therapiestunde. In kürzeren Therapien ist der Trend stärker als in längeren. Bei längeren Therapien zeigt sich der positive Antworttrend mehr beim Item "Wohlbefinden in der therapeutischen Beziehung".

Die Analyse der Übereinstimmungen des Antwortverhaltens bei der Beurteilung der Nützlichkeit der Stunde von TherapeutInnen und PatientInnen ergab keinen eindeutigen Trend. Es zeigen sich allerdings Wechselwirkungen zwischen Zeit und Erfolg, d.h. mit zunehmender Stundenzahl werden die Antworten zwischen PatientIn und TherapeutIn mit erfolgreich abgeschlossenen Therapien immer ähnlicher. Diese Tendenz ist bei der Beurteilung des Wohlbefindens noch stärker ausgeprägt.

Der Einsatz des EAG-Stundenbegleitbogens ermöglicht eine Prognose des Therapieerfolges von Integrativen Therapien bereits in den ersten Therapiesitzungen. Eine positive Bewertung besonders in den ersten Sitzungen durch die PatientIn und TherapeutIn erwies sich als der beste Erfolgsprädiktor. Daher eignet er sich gut zur Qualitätssicherung in der ambulanten Psychotherapie. Die Akzeptanz durch die TherapeutInnen wurde bereits in einer anderen Untersuchung (Hass et al. 1998) nachgewiesen, insbesondere durch die Kürze des Bogens. Im Sinne der "Evidence based Psychotherapy" (Lutz 2000; Petzold 1999p) erweist sich der Stundenbogen als empirisch gestützte Handlungsanleitung für Therapeuten in der Praxis sehr nützlich. Bereits nach den ersten Sitzungen kann der Therapieerfolg grob prognostiziert werden, so daß frühzeitig geeignete Behandlungstechniken eingesetzt werden können bzw. die Zielfindung besser reflektiert und Unterstützung in der Supervision aufgesucht werden kann.

6.9 Negative Effekte/ Kontraindikationen

Die Entwicklung differenzierter Überlegungen zu den Grenzen und Kontraindikationsbereichen psychotherapeutischer Verfahren wird in der nächsten Zeit im Kampf um die begrenzten finanziellen Ressourcen sicherlich ebenfalls eine zentrale Rolle spielen. Läßt man dabei einmal die Frage unberücksichtigt, daß in vielen – vielleicht aber nicht in allen – psychotherapeutischen Prozessen die kompetente TherapeutIn oder Beraterin wahrscheinlich viel entscheidender als das methodische, schulenspezifische Vorgehen ist, stellt sich die Frage nach den Hinweisen auf spezifische Anwendungs- und Kontraindikationsbereiche, wenn man von den Problemlagen und Störungsbildern ausgeht.

In der Literatur werden immer wieder Hinweise auf negative Effekte gegeben, die durch Psychotherapie eintreten können (z.B. Bergin 1963, 1967, 1971; Schulz 1984; Wallerstein 1986; Suh, Strupp, O'Mallev 1986, König-Fuchs 1991; Butler 1992; Petzold 1999h; Lambert 2000; Märtens, Petzold, in Vorber.). Bergin belegt das Phänomen der negativen Effekte anhand der Daten empirischer Psychotherapiestudien, in denen sich eine Erweiterung der Varianz der gemessenen Erfolgswerte in den Untersuchungsstichproben findet. Aufgrund dieser Daten schätzt er ca. 10 % der Fälle als Verschlechterungen ein. Er vermutet ähnlich wie Grawe und Mezenen (1985), daß es sich dabei noch um eine eher konservative Schätzung handelt, also eigentlich mit noch mehr negativen Effekten gerechnet werden muß. In 70% aller Psychotherapien kann man von Behandlungserfolgen ausgehen, bei 30% lassen sich keine positiven Veränderungen nachweisen (Grawe 1998; Lutz 2000). Sobald allerdings die Stichprobenausfälle in Studien Berücksichtigung finden, stellt sich die Erfolgsrate nicht mehr so positiv dar (Barlow 1998; Elkin 1994; Hautzinger, de Jong-Meyer, Treiber, Rudolf, Thien 1996).

Caspar und Grawe (1992) legen außerdem nahe, daß es notwendig sein könnte, psychotherapeutische Verfahren nicht nur hinsichtlich der erzielten Haupteffekte wie in einem Pferderennen zu vergleichen, sondern Methoden auch hinsichtlich ihrer Nebenwirkungen. Dabei kann man dann ebenso wie beim Vergleich unterschiedlicher Medikamente oft feststellen, daß zwei Behandlungsmöglichkeiten zwar hinsichtlich der erreichten Effekte vergleichbar sind, sich aber in ihren Nebenwirkungen erheblich unterscheiden. Nicht zuletzt aus Gründen des Patientenschutzes, des client wellfare und des professionellen Standards der goog practice muß dieser Frage nachgegangen werden.

Deshalb wurde alle Daten der einzelnen Patienten hinsichtlich möglicher Verschlechterungen bezogen auf die Symptomatik untersucht. Hierzu wurde der GSI und die Einzelskalen des SCL-90-R nach Verschlechterungen durchgesehen.

Tabelle 10: Verschlechterungen der Symptomatik

Wendet man auf die Verschlechterungen das strenge Kriterium einer klinisch bedeutsamen Veränderung an, wie es von Jacobson und Truax (1991) mit dem RCI vorgeschlagen wurde, findet man keine einzige Verschlechterung auf der Ebene der Symptomatik durch Integrative Therapie.

Die wenigen statistisch überhaupt nachweisbaren Veränderungen in eine negative Richtung sind in der obigen Abbildung zu sehen. Dabei zeigt sich, daß es in der hier untersuchten Stichprobe so gut wie überhaupt nicht zu Verschlechterungen gekommen ist, wenn man die Situation bei Therapiebeendigung betrachtet. Dieser Befund ist um so verblüffender, wenn man sich vergegenwärtigt, daß in dieser Statistik auch die PatientInnen eingeschlossen sind, deren Therapie vorzeitig beendet wurde. Dieser Befund bedeutet allerdings nicht, daß es sich im Rahmen einer Integrativen Psychotherapie um einen stetigen und kontinuierlichen Verbesserungsprozeß handelt. Vielmehr kommt es im Verlauf der Behandlung durchaus zu Krisen oder temporären Verschlechterungen. Die Notwendigkeit solcher Verschlechterungen zu interpretieren, stellt im Einzelfall eine schwierige klinische Arbeit dar.

Aufgrund der augenblicklichen Befundlage kann jedoch schon jetzt für die "Integrative Therapie" nach Petzold als Behandlungsverfahren angenommen werden, daß sie sich wahrscheinlich durch ein recht geringes Behandlungsrisiko auszeichnet. Ob dies mit der starken Prozeß- und Beziehungsorientierung der Vorgehensweise zusammenhängt, oder aber auf die Betonung protektiver Faktoren (Petzold, Goffin, Oudhof 1993) zurückzuführen ist, läßt sich erst anhand wesentlich größerer Zahlen und an systematisch untersuchten negativen Einzelverläufen zeigen. Selvini et al. (1992) haben wiederholt daraufhin gewiesen, daß aus der Perspektive der Forschung gerade die Fehlschläge und therapeutische Mißerfolge besonders interessante Erkenntnisquellen sind, wenn man spezifische Zusammenhänge zwischen therapeutischen Vorgehensweisen und ihren Effekten untersuchen will. Oft zeigt erst die Untersuchung der Fehlschläge die wirksamen Zusammenhänge. Allerdings ist die Bereitschaft "failures in psychotherapy" zu untersuchen (Märtens, Petzold 2000) genug.

Dabei könnte man aufgrund der Daten den Eindruck gewinnen, daß die IT im Bereich der phobischen Angst ein Defizit aufweist, da hier mit Abstand die wenigtsen Effekte, ausgedrückt durch die Effektstärke, nachweisbar sind. Diese Schlußfolgerung kann jedoch nicht so klar gezogen werden, da es sich bei der behandelten Population um eine in diesem Bereich ausgesprochen wenig belastete Stichprobe gehandelt hat. In einer Stichprobe, in der nur wenige PatientInnen unter Störungen in diesem Bereich leiden – was sich auch in den therapeutischen Erstdiagnosen zeigt – sind auch nur geringe Effekte zu erwarten gewesen. Genauso wenig kann jetzt schon eindeutig belegt werden, daß diese Vorgehensweise eine besonders effektive Behandlung bei depressiven Störungen ist, da hierzu die Stichprobe für weitreichende Schlußfolgerungen noch zu klein ist und außerdem eine differenziertere Analyse einer differentielleren diagnostischen Perspektive bedarf, die Schweregrade, komorbide Störungen und eine Feinanalyse der lebensweltlichen Bedingungen der PatientInnen im Einzelfall erfordert.

Zur Frage der Kontraindikationen kann – wie für die meisten Psychotherapieverfahren – keine forschungsgestützte Antwort gegeben werden. Das die weitere Klärung dieser Zusammenhänge allerdings nicht mit einem großen Risiko für die behandelten PatientInnen verbunden ist, kann sicherlich schon jetzt aufgrund der Stichprobengröße festgestellt werden.

7 Ergebnisse der Halbjahres-Katamnese

7.1 Rücklauf und soziodemographische Daten

Bis zum gegenwärtigen Zeitpunkt liegen 74 Halbjahres-Katamnesen vor. Das sind 34% der Studienteilnehmerinnen. Die 74 katamnestisch untersuchten PatientInnen wurden von 23 TherapeutInnen behandelt, die im Durchschnitt 46 Jahre (SD=5,3, Range: 39-55) alt sind. Der Frauenanteil dieser TherapeutInnengruppe liegt bei 65,2%. Ungefähr die Hälfte sind Diplom-Psychologinnen oder Ärztinnen und die andere Hälfte sind Diplom-Pädagoginnen, Diplom-Sozialpädagoginnen oder gehören anderen Berufsgruppen an. Alle haben eine abgeschlossene Psychotherapieausbildung in dem Integrativen Therapieverfahren mit einer durchschnittlichen Therapieerfahrung von 13,4 Jahren (SD=8,9). Die 74 PatientInnen sind im Durchschnitt 38,5 Jahre (SD=9,9; Range: 19-70) alt und 79,7% sind weiblich, 67,5% sind gesetzlich versichert, 37,8% sind verheiratet, 41,9% ledig, 16,2% geschieden und 2,7% verwitwet (1,4% machten keine Angabe). Berufsätig sind 63,5%, arbeitslos 10,8%, in Ausbildung 4,1%, Hausfrau-/mann 10,8% und in Rente 5,8 (5,4% machten keine Angabe). Für 59,5% war diese mindestens die zweite Therapie. Das allgemeine (körperliche, seelische, geistige, soziale) Wohlbefinden zu Beginn der Therapie (auf einer Skala von 0%=sehr schlecht bis 100%=sehr gut, Recodierung auf eine 5stufige Skala von sehr schlecht bis sehr gut) wurde von 20,3% der Stichprobe als sehr schlecht bis schlecht angegeben, 55,3% gaben weder/noch an und 21,7% als gut bis sehr gut (2,7% machten keine Angaben). Der durchschnittliche Skalenwert der Gesamtstichprobe liegt bei 45,1 (SD=21,8), bei den Männern 45,7 (SD=31,4) und bei den Frauen 45,0 (SD=22,1). Das Ausmaß der Belastung durch die Symptome, die zur Aufnahme in die Behandlung geführt hatte, weist einen durchschnittlichen Skalenwert von 74,2 (SD=26,1) auf, wobei die Männer mit einem durchschnittlichen Wert von 75,7 (SD=15,0) eine minimal höhere Anfangssymptombelastung angaben. Die Eingangsbelastungen gemessen durch den SCL-90 sind ähnlich der Stichprobe mit N=122. Die höchste Eingangsbelastung liegt auf der Skala Depressivität. Hier zeigen 72,6% der 74 katamnestisch befragten PatientInnen deutlich meßbare bzw. hohe bis sehr hohe Eingangsbelastungen. Laut dem Globalen Beschwerdeindex des SCL-90 sind 76,6% der Stichprobe belastet.

7.2 Therapiedauer und durchschnittliche Anzahl der Sitzungen

Die 74 katamnestisch befragten PatientInnen beanspruchten durchschnittlich 24,4 Stunden (SD=15,5; Range: 2-60) und dauerten im Schnitt 9 Monate. 64,9% der PatientInnen haben die Therapie ordentlich beendet, 9,5% haben die Therapie von sich aus und weitere 4,1% auf Veranlassung der TherapeutInnen abgebrochen. 4,1% wurden weitervermittelt an andere Einrichtungen bzw. Kollegen. 9,5% beendeten die Therapie aus sonstigen Gründen (8,1% machten keine Angaben).

7.3 Subjektive Zufriedenheit mit der Therapie

Mit dem Ergebnis der Therapie sind mit sechs Monaten Abstand nach der Therapie immer noch 76,7% (47,9% sind sehr zufrieden), 19,2% sind sehr unentschieden mit der Einschätzung des Behandlungsergebnisses und 4,1% sind wenig oder gar nicht zufrieden mit dem Ergebnis. Der Verlauf der Therapie wurde rückwirkend auch sehr gut bewertet: 80,8% der Stichprobe sind dem Verlauf der Therapie zufrieden und sehr zufrieden. Mit ihrer TherapeutIn bzw. mit der Wertschätzung durch die TherapeutIn sind mehr als 90% der Stichprobe zufrieden und sehr zufrieden.

7.4 Effektstärken und Mittelwertvergleiche SCL-90

Sechs Monate nach der Therapie lassen sich bei 74 PatientInnen immer noch mittlere und gute Effekte in den verschiedenen Symptombereich und den gesamten symptomalen Beschwerdeindices (GSI) gemessen mit dem SCL-90 nachweisen, was auf eine längerfristige Wirksamkeit der Integrativen Therapie schließen läßt. Immer noch 30% der Stichprobe haben im GSI sehr hohe Effektstärken (größer 1,2), 15,7% haben hohe Effektstärken (zwischen 0,8 und 1,2), 21,4% mittlere (zwischen 0,8 und 0,4), 18,6% kleine (zwischen 0,0 und 0,4) und bei 14,3 lassen sich negative Effekte nachweisen (zwischen 0,0 und -0,7). Geschlechtsunterschiede können aufgrund der schiefen Verteilung nicht interpretiert werden. Die größten Effekte finden sich auf den Skalen "Depressivität" und Ängstlichkeit" (vgl. auch Tabelle 11).

Tabelle 11: Durchschnittliche Effektstärken des SCL-90R in der Katamnese

	Katamnese
Dimension des SCL-90	alle (n=74)	Männer (n=14)	Frauen (n=60)
Somatisierung	0,60	0,27	0,68
Zwanghaftigkeit	0,84	0,74	0,87
Unsicherheit	0,67	0,58	0,70
Depressivität	0,91	0,76	0,94
Ängstlichkeit	0,80	0,69	0,82
Aggressivität	0,61	0,56	0,62
Phobische Angst	0,40	0,58	0,48
Paranoides Denken	0,66	0,73	0,64
Psychotizismus	0,54	0,54	0,54
Mittelwert aller Skalen	0,67	0,51	0,70
GSI (Globaler Beschwerdeindex)	0,90	0,70	0,95

Die Mittelwerte der Skalenrohwerte des SCL-90 zeigen die Stabilität der guten Ergebnisse in der Abschlußerhebung ein halbes Jahr nach der Therapie. Sowohl im Gesamtwert und auf allen Skalen ist die Symptomreduktion fast gleich gut wie in der Abschlußerhebung (vgl. Abbildung 11).

Abbildung 11: Prä-Post-Katamnese (Rohwerte SCL-90)

7.5 Die Einschätzung der Allgemeinen Lebenszufriedenheit

Die Einschätzung der Allgemeinen Lebenszufriedenheit sechs Monate nach Abschluß der Therapie ist im Vergleich zur Einschätzung in der Abschlußerhebung in allen Bereichen stabil geblieben und hat sich in den Bereichen "Zufriedenheit mit Sozialkontakten – Kontaktfähigkeit" und in der "Zufriedenheit mit dem Beruf" sogar noch signifikant verbessert (vgl. Abbildung 12).

Abbildung 12: Prä-Post-Katamnese-Vergleich der Allgemeinen Lebenszufriedenheit

8 Diskussion und Ausblick

Zusammenfassung

Die Evaluationsstudie zu Wirksamkeitsaspekten der Integrativen Therapie mit einer Stichprobe von 122 PatientInnen, die von 58 praxiserfahrenen methodenübergreifend arbeitenden TherapeutInnen behandelt wurden, weist anhand der direkten und indirekten Therapieerfolgsindikatoren durchweg positive Ergebnisse auf. Die Ergebnisse zeigten sich in der Halbjahreskatamnese (N=74) als stabil. Negative Nebenwirkungen wurden nicht festgestellt.

Schlagworte: Integrative Therapie, Evaluation, ambulante Psychotherapie, Outcome-Studie

Keywords: Integrative Therapy, Therapy Evaluation, out patient therapy, outcome study

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